segunda-feira, 16 de setembro de 2019

Doença Celíaca e Diabetes - um duplo fardo


Raquel Benati
Celíaca e Diabética (tipo LADA)


Embora a associação entre Doença Celíaca e Diabetes tipo 1 seja reconhecida há decadas, a maior parte dos pediatras, gastroenterologistas e endocrinologistas no Brasil ainda não informam e nem orientam seus pacientes celíacos ou diabéticos sobre essa ligação.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Doença Celíaca no SUS , publicado em 17 de setembro de 2009 e atualizado em 2015, preconiza a triagem de doença celíaca em pessoas com doenças autoimunes e cita especificamente quem tem diabetes tipo 1.  

"4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃOIncluem-se neste Protocolo o paciente que apresentarem as condições abaixo:C ) indivíduos com uma das seguintes condições clínicas:- Doenças autoimunes, como diabetes melito dependente de insulina (29)."


A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em suas Diretrizes 2017-2018, cita a necessidade de investigação da doença celíaca em crianças com diabetes tipo 1:
Ciclos de vida e situações especiais Crianças e adolescentes (página 90) 
Outras doenças autoimunes podem ocorrer em crianças e adolescentes com DM1 e, por isso, precisam ser investigadas. Uma que necessita de restrição alimentar específica é a doença celíaca, cujas características são: déficit de crescimento, perda ponderal e/ou sintomas gástricos (diarreias, dor abdominal, má absorção e flatulência). O diagnóstico é confirmado por biópsia intestinal, e todo o glúten deve ser retirado do plano alimentar. O paciente com DM1 e diagnóstico de doença celíaca precisa ser encaminhado ao nutricionista para orientação de plano alimentar isento de glúten.


A American Diabetes Association (ADA), em seu docuemtno "Standards of Medical Care in Diabetes—2019", no capítulo 13 referente à Crianças e Adolescentes, recomenda:

Condições autoimunes
Recomendação:13.22 Avalie condições autoimunes adicionais logo após o diagnóstico de diabetes tipo 1 e quando houver aparecimento de sintomas. Devido ao aumento da frequência de outras doenças autoimunes no diabetes tipo 1, a triagem para disfunção tireoidiana e doença celíaca deve ser considerada ( 72 , 73 ).


Em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul e publicada recentemente na Revista "PEDIATRIC DIABETES" (Prevalence of celiac disease in a large cohort of young patients with type 1 diabetes - 2019), na conclusão temos:

"Nossos resultados demonstram a prevalência de 7,7% de anticorpo antitransglutaminase IgA (autoimunidade celíaca) e 5,6% de Doença Celíaca em pacientes com DM1 no sul do Brasil e enfatizam a importância do rastreamento em indivíduos de alto risco."

Se você tem diagnóstico de diabetes tipo 1 (ou tem filhos com esse diagnóstico) e nunca fez exames para investigação de Doença Celíaca, converse com seu médico sobre isso. A Doença Celíaca "assintomática" (sem sintomas gastrointestinais) é a forma mais comum de apresentação dessa doença autoimune. 

Se você tem diagnóstico de Doença Celíaca (crianças e adultos), precisa incluir entre seus exames de rotina a medição da Hemoglobina Glicada, da glicemia de jejum e da insulina de jejum (para cálculo do índice de HOMA-IR e HOMA-Beta). O Diabetes autoimune pode se desenvolver em várias fases da vida, inclusive após os 30 anos. O Diabetes tardio do adulto (LADA - Latent Autoimmune Diabetes in Adults) tem progressão lenta, mas pode ser identificado com pesquisa de anticorpos (anti-GAD, anti-ilhotas e anti-insulina) e alterações na Hemoglobina Glicada. Fique atento!

Mais informações sobre Diabetes Autoimune tardio do Adulto:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6021307/


Vou deixar aqui trechos de alguns textos que tratam sobre a ligação entre essas duas patologias autoimunes: o objetivo é alertar e permitir que haja diagnóstico precoce e bom controle, evitando futuros problemas e consequências graves na saúde das pessoas.


Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


A LIGAÇÃO ENTRE DOENÇA CELÍACA E DIABETES TIPO 1

Gluten Free Therapeutics


"A ligação genética entre doença celíaca e diabetes tipo 1  foi bem estabelecida, com estudos mostrando que entre 3,5% e 10% dos pacientes celíacos também têm diabetes tipo 1.  


O diabetes tipo 1 geralmente se apresenta na infância, mas também pode se desenvolver mais tarde na vida. Os diabéticos tipo 1 devem usar injeções de insulina para ajudar a manter um equilíbrio saudável de glicose no sangue e insulina e evitar efeitos colaterais que podem incluir coma e até morte.

Como pacientes celíacos, os diabéticos tipo 1 devem seguir diretrizes dietéticas rigorosas para ajudar a evitar problemas com os níveis de glicose no sangue. Quando os pacientes têm as duas condições, o planejamento de refeições que incluem todos os nutrientes necessários se torna problemático. Além disso, como a doença celíaca afeta a capacidade do corpo de absorver nutrientes, a nutrição pode ficar ainda mais comprometida."

Texto Original:



EQUILIBRAR DIABETES E DOENÇA CELÍACA
Por Nicole Justus 

"O que é doença celíaca?
É uma condição em que o corpo reconhece o glúten, uma proteína encontrada em alguns alimentos, como veneno. O corpo tenta atacá-lo para impedir que seja digerido e entre na corrente sanguínea. Quando alguém é celíaco e ingere glúten (encontrado em alimentos feitos com centeio, trigo ou cevada), o intestino delgado reage alterando o seu revestimento. Normalmente, existem estruturas longas, em forma de dedos, que revestem o intestino e absorvem os nutrientes dos alimentos que ingerimos. Na doença celíaca, essas estruturas em forma de dedos ficam planas por causa da inflamação causada pelo ataque autoimune. Além disso, o intestino deixa de produzir algumas enzimas digestivas. 

Felizmente, quando o glúten não está mais na dieta, os sintomas podem desaparecer rapidamente. No entanto, pode levar meses ou anos para o intestino se recuperar completamente. Qualquer vestígio de glúten introduzido no corpo pode criar uma resposta autoimune que causa danos e, em seguida, o processo de cicatrização começa novamente. Por esse motivo, é muito importante que as pessoas evitem qualquer tipo de consumo de glúten.


A contaminação cruzada (quando alimentos sem glúten entram em contato com alimentos que contêm glúten) pode acontecer com muita facilidade. As torradeiras podem reter migalhas de pão que podem ser presas a um pedaço de pão sem glúten. Além disso, os utensílios de cozinha não devem ser compartilhados com pratos com glúten e sem glúten.

Existe um vínculo entre o diabetes tipo 1 e a doença celíaca. 10% das pessoas com diabetes tipo 1 têm doença celíaca. Na população em geral, apenas 1% das pessoas tem doença celíaca. Isso é mais provável pelo fato de serem desordens autoimunes e, quando você tem uma, é mais provável que tenha outras.

Como alguns casos não apresentam sintomas, é importante que todas as pessoas com diabetes tipo 1 sejam rastreadas quanto à doença celíaca para evitar complicações a longo prazo. Um estudo mostrou que, após um ano de dieta sem glúten, um grupo de crianças com Diabetes Tipo 1 e Doença Celíaca teve um aumento no crescimento e uma diminuição da Hemoglobina Glicada (um exame de sangue feito para saber a média de açúcar no sangue nos últimos 3 meses).

Ter doença celíaca pode ser um problema para indivíduos com diabetes tipo 1 por alguns motivos:
  • Equilibrar a dieta é difícil
  • Níveis de glicose no sangue podem ser difíceis de controlar
  • Lidar com ambas as doenças pode ser estressante e levar à depressão


Geralmente, o diabetes tipo 1 é diagnosticado primeiro porque as pessoas apresentam sintomas e o teste é fácil de fazer - medir a glicemia com uma gota de sangue. Para sua sorte, isso geralmente dá tempo para entender bem a dieta diabética e reconhecer quais alimentos eles devem comer e quais alimentos eles devem ficar longe. Isso é bom porque, se forem diagnosticados com doença celíaca mais tarde, já estabeleceram uma de suas dietas.

Gerenciar as duas doenças é difícil, mas é possível.

Encontre um nutricionista especializado nas duas patologias. Eles podem identificar alimentos que são benéficos para ambas as condições. É importante observar que uma doença não deve ser considerada mais importante que a outra; portanto, a dieta precisa atender aos dois requisitos para evitar complicações.

Os sinais e sintomas da doença celíaca e do diabetes são os mesmos?
Muitos dos sintomas de diabetes e doença celíaca são semelhantes, no entanto, lembre-se de que muitas pessoas mesmo não apresentando sintomas têm danos silenciosos no intestino delgado.

Depois de todas essas informações, quero resumir as coisas importantes listadas neste artigo que acredito que terão o maior impacto.


  • Se você tem diabetes tipo 1 e não foi rastreado para doença celíaca, converse com seu médico. 10% das pessoas com diabetes tipo 1 têm doença celíaca.
  • A doença celíaca, se não tratada, pode não apenas causar problemas gástricos a curto prazo, mas como os alimentos não estão sendo digeridos, isso causa problemas a longo prazo, como osteoporose, infertilidade, anemia, problemas dentários e neuropatia. (E isso sem contar as complicações que o diabetes pode causar!)
  • Uma doença não tem prioridade sobre a outra. Converse com um nutricionista especializado em ambas, para ajudá-lo a fazer as melhores escolhas alimentares.
  • Muitos alimentos sem glúten não têm o mesmo conteúdo de carboidratos e açúcar que os alimentos com glúten. Ao comer, leia sempre o rótulo das informações nutricionais para ajustar a insulina conforme necessário.
  • Encontre um grupo de suporte para ajudá-lo a lidar com as duas condições. 
Texto Original:
https://www.thediabetescouncil.com/balancing-diabetes-and-celiac-disease/



DOENÇA CELÍACA E DIABETES TIPO 1: UM DUPLO FARDO
Por Eesh Bhatia 
(Departamente de Endocrinologia do Instituto de Pós-Graduação Sanjay Gandhi de Ciências Médicas - Índia)

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e Doença Celíaca (DC) sãodesordens autoimunes mediadas por células T relativamente comuns prevalentes em crianças. O DM 1 ocorre devido à destruição das células β das ilhotas pancreáticas, levando a grave deficiência de insulina e hiperglicemia, enquanto a DC resulta de danos ao epitélio intestinal, resultando em sintomas abdominais característicos e múltiplas conseqüências extraintestinais. Os dois distúrbios têm considerável sobreposição genética e a frequência de DC é aumentada em pacientes com DM1. A co-ocorrência desses dois distúrbios piora o prognóstico do DM1. O diagnóstico de DC exige evitar ao longo da vida alimentos que contenham glúten (como trigo, centeio e cevada) e a adesão é difícil, principalmente porque os pacientes com DM1 já têm restrições alimentares. Portanto, é essencial fazer um diagnóstico preciso da DC.

A DC é desencadeada pela ingestão de alimentos que contêm glúten e a doença é melhorada pela remoção do glúten da dieta. Ocorre em indivíduos com predisposição genética para o distúrbio, com o haplótipo HLA DR3-DQ2 homozigoto conferindo o maior risco. O haplótipo DR3-DQ2, juntamente com o DR4-DQ8, também aumenta a predisposição para o DM1. O peptídeo de gliadina, presente em alimentos que contêm glúten, entra pelo epitélio intestinal na lâmina própria, onde a desamidação pela transglutaminase tecidual (tTG) aumenta sua imunogenicidade. A gliadina é apresentada por células apresentadoras de antígenos, levando à liberação de citocinas pró-inflamatórias da célula T. Isso leva à infiltração do epitélio intestinal com linfócitos e, finalmente, atrofia das vilosidades e hiperplasia das células da cripta. 

A DC está presente em 0,5% a 1% da população européia em geral. No entanto, sua frequência é consideravelmente aumentada em pacientes com DM1 (3-16%). Manifestações de DC em indivíduos com DM1 podem incluir sintomas gastrointestinais, como diarreia e dor abdominal, ou manifestações extraintestinais como perda de peso, controle glicêmico deficiente (especialmente hipoglicemia), anemia, baixa estatura, puberdade tardia e baixa densidade óssea. Uma proporção significativa de pacientes com DC pode ser assintomática. Como os pacientes com DM1 podem apresentar características leves ou inexistentes de DC, a doença pode ser negligenciada por muitos anos.

A DC é precedida por diferentes anticorpos no soro (antitrasnglutaminase, antigliadina desamidada e antiendomísio). Com base na positividade de anticorpos e nos achados da biópsia intestinal, um espectro da DC pode ser definido. Pacientes sintomáticos com sorologia positiva e achados característicos na biópsia intestinal do duodeno são classificados como DC Clássica e devem ser tratados com a retirada do glúten. Pacientes assintomáticos, mas com sorologia e biópsia intestinal positivas, são conhecidos como DC Silenciosa. Foi demonstrado que esses pacientes se beneficiam da retirada do glúten. Por outro lado, títulos variados de anticorpos podem estar presentes em pacientes assintomáticos sem lesões na mucosa intestinal (DC Potencial). O curso e o prognóstico da DC Potencial não estão bem definidos e a retirada do glúten ainda é controversa.

A DC deve ser testada em todos os pacientes sintomáticos de DM1 e naqueles com alto risco de desenvolver o distúrbio, como por exemplo, ter um parente de primeiro grau com DC.  No entanto, devido à alta frequência de DC e ao fato de muitos pacientes serem assintomáticos, recomenda-se que todos os pacientes com DM1 sejam examinados. A triagem para DC é recomendada no momento do diagnóstico de DM1 e após dois e cinco anos. Em crianças, esse cronograma identificará quase três quartos dos pacientes com DC. Recomenda-se uma triagem adicional após cinco anos para pacientes com características clínicas sugestivas ou com histórico familiar de DC. 

Texto Original:
COMMENTARY
Bhatia E. Celiac disease & type 1 diabetes: A double burden. Indian J Med Res [serial online] 2019 [cited 2019 Sep 16];149:5-7. Available from: http://www.ijmr.org.in/text.asp?2019/149/1/5/256705



CONECTANDO DIABETES TIPO 1 E DOENÇA CELÍACA
por Margaret Clegg 
14 de dezembro de 2016


Viver com doença celíaca é difícil, especialmente quando criança. Viver com diabetes tipo 1 e doença celíaca é ainda mais difícil. Além da genética, as pessoas com essas duas doenças têm muito em comum. Nenhuma pessoa fez nada para "causar" sua doença. Cada um tem que prestar atenção ao que come. Ambos têm dificuldade em situações sociais, o que pode aumentar os sentimentos de depressão. Se não tratada, as pessoas com cada doença podem ter sérias complicações duradouras. Até mesmo a morte.

Daniel - o  rosto do diabetes tipo 1 e doença celíaca


Eu realmente não sabia muito sobre diabetes tipo 1 até termos um estudante de intercâmbio. Esse é o Daniel, acima. Eu acho que ele está sorrindo tão amplamente porque meu marido está coberto de creme de barbear. Meu sentimento é que Daniel sozinho o cobriu. Eu gostaria de poder dizer que todas as minhas fotos de Daniel têm um sorriso largo. Viver com essas duas doenças teve seu preço. Recebemos um curso intensivo sobre a doença. Enquanto esteve aqui, Daniel foi internado no hospital com cetoacidose. Aprendi que essas duas doenças têm muito em comum.

Os pacientes diagnosticados com ambas as doenças com menos de 2 anos são diagnosticados primeiro com diabetes tipo 1. Normalmente, um diagnóstico adicional de doença celíaca ocorre dentro de quatro anos. Viver com diabetes tipo 1 envolve monitoramento constante de açúcar no sangue e injeções diárias. (Dito isto, pesquisas suecas recentes  revelaram "um aumento de duas a três vezes o risco de diabetes tipo 1 em indivíduos com diagnóstico de doença celíaca PRÉVIA".) Alguns dos sintomas dessas duas doenças podem se sobrepor, portanto, pode ser difícil identificar um antes do outro. Viver com uma das doenças deve nos encorajar a saber mais sobre a outra.

Ter diabetes tipo 1 e doença celíaca apresenta desafios interessantes. No diabetes tipo 1 o monitoramento dos níveis de glicose no sangue é constante. Comer grãos integrais ajuda muito com isso. Obviamente, aqueles que seguem uma dieta sem glúten geralmente consomem menos grãos integrais. Alimentos sem glúten são altamente processados ​​e são mais ricos em carboidratos. À medida que as crianças com essas doenças envelhecem, às vezes são tentadas a "furar" a dieta. Em um grupo on-line de apoio ao diabetes juvenil ao qual estou conectada, os comentários geralmente incluem crianças que não usam os suprimentos para testes rápidos de glicemia ou mesmo a insulina. Vemos a mesma "rebelião" na comunidade de adolescentes com doença celíaca às vezes. A pesquisa do Dr. Schar Institute indica que 11% dos adolescentes sabidamente ingeriam alimentos à base de trigo devido a situações sociais embaraçosas.

No entanto, para uma criança com doença celíaca e diabetes tipo 1 ingerir conscientemente (e continuamente) o glúten é uma coisa perigosa. O dano causado pelo glúten no intestino afeta a absorção de carboidratos e a ação da insulina. Isso pode levar a níveis muito variados de glicose no sangue. São esses níveis extremamente variados de glicose que muitas vezes levam ao diagnóstico de doença celíaca. Abaixo está uma história para ilustrar como a doença celíaca não tratada afeta o corpo diabético. 

Como o glúten afeta a glicose no sangue de uma criança com diabetes tipo 1

“Antes de seu diagnóstico celíaco, nossa filha apresentava um aumento ou queda muito brusca da glicose no sangue. O pior exemplo foi quando fizemos um teste com uma gota de sangue no dedo e sua glicose estava acima de 300. Demos insulina a ela e a mandamos pular no trampolim para tentar diminuir esse número. Cerca de 30 minutos depois, nós a testamos novamente - 34. Foi uma loucura! Tornou completamente impossível controlar o diabetes. 
Como seu intestino foi danificado pela doença celíaca, ela não estava absorvendo os carboidratos que ingeria na hora da refeição como deveria. Mas seu corpo às vezes aceitava bem a insulina. Então, tínhamos terríveis níveis baixos de glicose e, em seguida, elevações bruscas quando a comida finalmente chegava a uma parte saudável do intestino e o organismo fosse capaz de absorver os nutrientes. Em seguida, dávamos mais insulina para tratar a hiperglicemia e o ciclo continuava.  
Uma glicose abaixo de 40 representa risco de coma. Com a glicose caindo tão rápido, poderíamos tê-la perdido. Graças a Deus ela ainda estava acordada e capaz de engolir. Muitas pessoas não conseguem engolir ou funcionar, realmente, com a glicemia baixa. Temos gel que podemos esfregar nas gengivas dela nesse caso ou podemos dar a ela o figurão - Glucagon. Mas ela conseguiu beber um pouco de suco e aumentamos o açúcar para um nível saudável. Desde a remoção do glúten de sua dieta, não tivemos tantos pontos baixos e certamente não tão graves."

Impacto do diabetes tipo 1 na defesa da doença celíaca

Nosso tempo de convivência com Daniel e o aprendizado sobre o diabetes tipo 1 causou um impacto profundo em mim. Permaneço conectada ao grupo local da JDRD (Juvenile Diabetes Research Foundation) para prestar apoio aos recém-diagnosticados com doença celíaca. Eu me mantenho a par das pesquisas sobre diabetes tipo 1, esperando com esses pais a possibilidade de uma cura. Observando a luta que esses pais enfrentam, fiquei muito agradecida por não termos visto níveis muito baixos de glicose (hipoglicemia) no sangue enquanto Daniel esteve aqui.

Infelizmente, Daniel morreu há algumas semanas. Ele voltou para a Finlândia há cinco anos, mas ainda estava em nossos corações. Embora neste momento não possamos dizer com certeza a causa exata de sua morte, sei o impacto que essa doença causou sobre ele emocionalmente. Não posso ir à Finlândia para o funeral. Não posso ir abraçar a família dele. No entanto, posso usar minha plataforma como blogueira para honrar sua memória, conscientizando a doença com a qual lutava diariamente. Afinal, a comunidade da doença celíaca sabe o que é viver com uma doença "invisível". 

Temos que cuidar um do outro.


Texto original



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