terça-feira, 26 de fevereiro de 2019

Autoimunidade na doença celíaca: manifestações extraintestinais


Doença Celíaca - o camaleão* da Medicina



Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

Aaron L., Torsten M. e Patricia W.
https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.09.010

"- O intestino do paciente celíaco pode ser considerado como o Cavalo de Tróia que espalha o dano para todo o corpo. 

- Múltiplos órgãos e tecidos não intestinais são afetados na Doença Celíaca. 

- O termo recentemente cunhado “ECOLOGIA AUTOIMUNE” é a relação do cruzamento entre seres humanos e o meio ambiente, que induzem a quebra da tolerância imunológica, resultando em uma ou várias desordens em um indivíduo."

SINAIS E SINTOMAS  

EXTRAINTESTINAIS  NÃO-ENTÉRICOS 

 NA  DOENÇA  CELÍACA




DESORDENS
SINAIS
SINTOMAS



PELE
dermatite atópica
prurido
psoríase
vermelhidão
urticária
inchaço eritematoso
dermatite herpetiforme
bolhas e lesões
alopecia
perda de cabelo

MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
E
ARTICULAÇÕES
miosite
dor muscular
artrite
mialgia
osteopenia osteoporose
artralgia
fraturas
dor


PSIQUIÁTRICAS
depressão
mudanças de comportamento
ansiedade

risco de suicídio



SANGUE
anemia
(deficiência de B12, ferro, ácido fólico)
fadiga,
palidez
trombocitose / trombocitopenia,
leucopenia,
hiper-coagulabilidade

coágulos,
embolia
BAÇO
atrofia,
esplenomegalia






ENDÓCRINAS

baixa estatura
atraso do crescimento,
nanismo
diabetes t1

obesidade


GINECOLÓGICAS
infertilidade, aborto,
prematuridade
amenorreia





NEUROLÓGICAS
neuropatia
fadiga


ataxia
perturbação
da marcha,
do equilíbrio,
da coordenação motora
epilepsia
convulsão
demência
perda de memória
prejuízo cognitivo
confusão mental
PULMÃO
asma
dificuldades respiratórias

CORAÇÃO
insuficiência cardíaca, cardiomiopatia dilatada,
arritmia

fadiga

ORO-DENTAIS
aftas de repetição
dificuldades de alimentação
displasia do esmalte dentário

MALIGNIDADE
linfoma,
adenocarcinoma
perda de peso,
anorexia




Autoimmunity in celiac disease: Extra-intestinal manifestations
Lerner Aaron, Matthias Torsten, Wusterhausen Patricia
PII: S1568-9972(19)30003-5  / DOI: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2018.09.010
Reference: AUTREV 2268  / Autoimmunity Reviews





Autoimmunity in celiac disease: Extra-intestinal manifestations.
Aaron L1, Torsten M2, Patricia W2.

Author information
1 - AESKU.KIPP Institute, Wendelsheim, Germany; B. Rappaport School of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel. 
2 - AESKU.KIPP Institute, Wendelsheim, Germany.


Abstract

Celiac disease is an autoimmune condition of the small intestine caused by prolamins in genetically susceptible individuals evoked by multiple environmental factors. The pathological luminal intricate eco-events produce multiple signals that irradiate the entire body, resulting in a plethora of extra-intestinal manifestations. Nutrients, dysbiosis, dysbiotic components and their mobilome, post-translational modification of naive proteins, inter-enterocyte's tight junction dysfunction resulting in a leaky gut, microbial lateral genetic transfer of virulent genes, the sensing network of the enteric nervous systems and the ensuing pro-inflammatory messengers are mutually orchestrating the autoimmune interplay. Genetic-environmental-luminal events-mucosal changes are driving centrifugally the remote organs autoimmunity, establishing extra-intestinal multi organ injury. Exploring the underlying intestinal eco-events, the sensing and the delivery pathways and mechanisms that induce the peripheral tissues' damages might unravel new therapeutical strategies to prevent and help the gluten affected patients.

Copyright © 2019. Published by Elsevier B.V.

PMID: 30639642 DOI: 10.1016/j.autrev.2018.09.010

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30639642


*A expressão "Camaleão Clínico" foi usada em 2003 por Dr. Alessio Fasano:

"Celiac Disease — How to Handle a Clinical Chameleon"

Alessio Fasano, M.D.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe030050

domingo, 24 de fevereiro de 2019

NEUROGLUTEN - muito além da Gastroenterologia



Dr. Hélio Borges* 
Psiquiatra


Criança de 2 anos. Após dois meses de sintomas gastrointestinais como vômito, distensão abdominal, desnutrição e perda de peso, apresentou súbita recusa de andar e perda dos reflexos profundos. Instalou-se um quadro fulminante de neuropatia paralítica aguda, a temível síndrome de Guillian-Barré. Nesta patologia terrível com elevado grau de fatalidade o sistema imune, numa resposta aberrante, se volta contra os nervos periféricos e raízes espinhais. Associado a isto estava o grave estado de desnutrição em que a criança se encontrava. O tratamento padrão com infusão de imunoglobulinas foi instituído e resultou numa melhora parcial e temporária. Uma recaída levou a exames mais minuciosos que evidenciaram anticorpos contra a proteína central do glúten 16 vezes o normal. A criança começou uma dieta sem glúten, o que levou à recuperação completa da neuropatia periférica, caminhada, reflexos e melhora geral após três meses.

A síndrome de Guillain-Barré ocorre por uma infeliz coincidência entre uma suscetibilidade individual e a resposta do organismo à exposição a um microrganismo invasor como o “Campylobacter jejuni” ou o zika vírus. Pelo fenômeno mimetismo molecular (semelhança entre trechos proteicos), o hospedeiro gera uma resposta imunitária a um organismo infeccioso que partilha um epítopo do tipo gangliosídeo com o sistema nervoso periférico do hospedeiro.

O dramático caso narrado acima ilustra não só uma consequência da desnutrição que levou a um problema neurológico, mas uma grave resposta autoimune pela exposição não a um microrganismo, mas à tão falada proteína de origem vegetal, o glúten.

Por muitos anos, décadas, a medicina teve um entendimento que a reação ao glúten era uma patologia do domínio da pediatria chamada de “espru celíaco”, na qual uma criança sensível a esta proteína vegetal apresentava como sintomas clássicos diarreias recorrentes e fétidas, abdômen distendido, desnutrição e deficiência do crescimento. Ou seja, algo do domínio da Gastroenterologia. 

Cefaleia, opsoclonia-mioclonia, neurite óptica recorrente, encefalopatia aguda recorrente, estado epiléptico, hemiplegia transitória recorrente, trombose do seio venoso cerebral, mielite transversa. Diversas patologias neurológicas graves têm sido relatadas acometendo crianças por exposição ao glúten, com ou sem um quadro constituído de doença celíaca.

Veja, não estamos falando de uma resposta alérgica. Na alergia outros mecanismos imunes são envolvidos, a reação pode ser desde urticárias ao fatal edema de glote. Na alergia, ao reagir ao agente alergênico, o corpo apresenta uma resposta que difere em severidade mas é voltada para repelir o alérgeno. Na patologia autoimune o corpo se volta contra os próprios tecidos memorizando esta hostilidade e o atacando incessantemente.

Mas qual é a do glúten? Uma proteína abundante em parentes avançados da grama como o trigo, o centeio e a cevada, que é capaz de confundir o sistema imunológico que percebe um alimento como um micro-organismo invasor e que rapidamente começa a considerar nossas células como “parte da conspiração”.

Dr. Willem-Karel Dicke, pediatra holandês, é nosso primeiro grande herói. A escassez de pão durante a 2ª. Guerra Mundial foi a chave para que este médico, nos anos 50, descobrisse que a grave diarreia que acometia crianças era produzida pelo consumo do mais inocente dos alimentos à época: o pão.

Outro herói moderno é o Dr. Alessio Fasano, pediatra gastroenterologista italiano, nos anos 90, perseguindo um fármaco para tratar a mortífera infecção diarreica chamada “cólera”. O vibrião do cólera faz intestino abrir sua permeabilidade por secretar uma toxina que copia a ação de uma substância própria da atividade intestinal chamada zonulina. O vibrião engana as células intestinais como se elas mesmas estivessem secretando a tal zonulina e abre suas junções, permitindo a entrada do agressor. Malicioso mecanismo de agressão, resultado de milhares de anos de evolução do patógeno. Mas nesta descoberta ele se depara com algo inesperado: a gliadina do trigo mimetiza o mesmo mecanismo. Como a natureza evoluiu a ponto de uma proteína que protege o grão de um vegetal ter capacidade de invadir um intestino (de todos) e nos suscetíveis ativar uma forte resposta autoimune? Nos primórdios não houve com certeza uma convenção entre os vibriões do cólera e os grãos de trigo. Na luta pela sobrevivência, os dois organismo completamente distintos acharam respostas adaptativas semelhantes. Um para atacar e invadir. O outro para se defender.

Hoje sabemos que além do glúten, outras substâncias que protegem grãos de cereais e leguminosas têm certa ação agressiva contra nosso corpo visto que a planta luta com o que tiver para desestimular que algum animal consuma suas sementes. Mas nada se compara a força destrutiva do glúten! Dr. Fasano, não apenas demonstrou com um dos mais antigos inimigos da humanidade (populações inteiras foram vítimas do cólera) agia. Explicou como a agressão do glúten se iniciava. Descoberta que iria encher de admiração o descobridor do “alimento-vilão” o Dr. Willem-Karel Dicke, se ainda estivesse vivo. Este morreu em 1962 de um AVC.

Pela primeira vez se mostra com clareza uma molécula de ação imunogênica originadora de uma doença autoimune que é a doença celíaca. Nesta, o próprio intestino, por ter englobado partes da proteína do glúten, passa a sofrer o ataque autoimune.

Mas o “pulo-do-gato” dessa história toda nem é esta curiosa e destrutiva capacidade do glúten. Mas os fortes indícios de que talvez todas as centenas de doenças autoimunes conhecidas tenham como base uma confusão na barreira intestinal entre o que deve e não deve ser absorvido e reação imune e inflamatória do corpo para lidar com isto. 

A confusão na barreira intestinal entre 
o que deve e não deve ser absorvido e 
a reação imune e inflamatória 
do corpo para lidar com isto


Ao se deparar com o alimento o intestino tem um importante papel no sistema imunológico ao eliminar patógenos contaminantes e manter bem separado o que é da natureza e chegou ingerido (as proteínas externas) e o que é do próprio corpo (nossa identidade imunológica dada pelas proteínas internas). Havendo confusão quanto a isto, o corpo se confunde quanto aos próprios tecidos e a passagem inadequada de fragmentos e elementos da própria flora intestinal passam a ser ameaçadores.

Hoje sabemos que o fenômeno “intestino permeável” pode ser produzido por fatores como estresse, sobrecarga física, exposição a certos agrotóxicos e conservantes, desregulação patológica da flora intestinal (disbiose). Mas o papel do glúten nisto é indiscutível.

O Dr. Fasano evoluiu nas conclusões de suas pesquisas e mais descobertas estão por vir. Através destas, o medicamento Larazotide foi sintetizado artificialmente para ser um antídoto contra a ação tóxica de liberação descontrolada da zonulina e permeabilidade intestinal aumentada, podendo vir a ser de grande valia no tratamento das doenças autoimunes.

O NEUROGLUTEN


O termo foi utilizado pela primeira vez em um artigo de revisão produzido pelo Serviço de Neurologia de Astúrias na Espanha, em 2011. Quase 100 publicações foram revisadas enumerando grande parte dos casos clínicos onde a reatividade imunológica ao glúten esteve envolvida.

A percepção de que o sistema nervoso pode adoecer pelo consumo de glúten não é nova. Um artigo de 1966 publicado na Revista Brain intitulado “Neurologic Disorders Associated With Adult Celiac Disease” foi o primeiro que se tem notícia. Neste estudo, 16 pacientes adultos com desordens neurológicas e doença celíaca foram relatados. Dez pacientes tinham severa neuropatia e todos haviam desenvolvido ataxia. Mas nesta perspectiva inicial estava o transtorno neurológico a reboque das complicações da diarreia celíaca e o estado desnutritivo.

A ataxia associada ao glúten, transtorno onde o indivíduo perde por completo o equilíbrio, ficando incapaz de ficar em pé, foi o primeiro quadro neurológico tipificado não como consequência da doença celíaca, mas uma condição autoimune onde anticorpos se formam contra outra parte do corpo que não o intestino – a reação é contra as células do cerebelo. Quando o quadro se desencadeia, em poucos meses estes pacientes têm seu cerebelo destruído pelos próprios anticorpos, sem possibilidade de regeneração.

Esta sensibilização direta do sistema nervoso pelo glúten foi apontada pelo médico inglês de origem indiana Marios Hadjivassiliou na década de 90 (a quem também devemos homenagens). Em seu artigo de 2002 intitulado “Sensibilidade ao Glúten como uma Doença Neurológica”, Hadjivassiliou começa dizendo “as manifestações neurológicas da sensibilidade ao glúten podem ocorrer sem envolvimento do intestino…”

Mas como esta proteína vegetal consegue ao mesmo tempo abrir as portas do intestino e sensibilizar nosso corpo contra ele mesmo? Bem, se sabe que as partículas do glúten são capazes de atravessar a barreira hematoencefálica. E sua extensa e imbricada molécula tem uma parte com ação citotóxica, outra imunomodulatória e outra que age como uma chave, ativando a tal zonulina. Enfim, um míssil bem elaborado!

Bem documentado pela equipe do pesquisador inglês, há evidências de uma reação cruzada entre porções do glúten e as células de Purkinge do cerebelo. A deposição de anticorpos antitransglutaminase tem sido encontrada em torno dos vasos cerebrais, principalmente em cerebelo e medula. Assim como para o intestino se encontram anticorpos contra a transglutaminase 2, foram descobertos os anticorpos contra a transglutaminase 6 e 3, específicas do sistema nervoso.

Recentemente foi demonstrado que o líquor de pacientes com ataxia de glúten injetado no ventrículo cerebral de cobaias produz nestas a mesma ataxia, comprovando ação lesiva do anticorpo antitransglutaminase 6 (TG6).

Inúmeros outros transtornos neuropsiquiátricos foram correlacionados ao glúten. Acometimentos causados por uma relação direta entre a identidade imunológica do glúten e semelhanças com tecidos nervosos? Consequência de uma cascata inflamatória excessiva que se origina no intestino pela penetração na corrente sanguínea de outras partículas além do glúten?

Já são bem documentadas estas patologias abaixo, que estão diretamente ligadas ao glúten:
    • ataxia
    • neuropatia
    • enxaqueca
    • epilepsia
    • miopatia
    • deficit de atenção
    • deficit cognitivo
    • neurite óptica
    • ganglionopatia sensitiva.

Há forte indicadores que o glúten possa contribuir também para estas patologias:
    • síndrome das pernas inquietas.
    • esclerose múltipla.
    • hiperatividade com deficit de atenção.
    • síndrome da pessoa rígida.
    • enfermidades vasculares.
    • depressão.
    • autismo.
    • síndrome de Tourette.
    • surtos psicóticos ou maníacos.

O desconhecimento desmedido da média da classe médica, os excessos interpretativos cometidos pela “cultura fitness” podem balançar a nau destes conhecimentos que vem se acumulando sobre os malefícios do glúten. Porém, dada a gravidade do assunto, é fundamental todo empenho e receptividade, pois enquanto pesquisamos e pensamos, pessoas podem estar caminhando para (ou já sofrendo) com sintomas neurológicos complicados. Na dúvida, uma dieta sem glúten se não resolver ao menos não atrapalha um corpo já sofrente.


Artigos Fundamentais:

Hernandez-Lahoz C, Mauri-Capdevila G, Vega-Villar J, Rodrigo L (1 de septiembre de 2011). «Neurological disorders associated with gluten sensitivity» [Neurogluten: patología neurológica por intolerancia al gluten]
Rev Neurol (Revisión) 53 (5): 287-300

Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Davies-Jones GAB
Gluten sensitivity as a neurological illness
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002;72:560-563.

W. T. COOKE, W. THOMAS SMITH; NEUROLOGICAL DISORDERS ASSOCIATED WITH ADULT CELIAC DISEASE, Brain, Volume 89, Issue 4, 1 December 1966, Pages 683–722


Escrito a convite do site “Rio Sem Glúten” em fevereiro de 2019.


* Meu nome é Hélio Borges, sou médico psiquiatra oriundo do Rio de Janeiro, com consultório em Maringá, no PR. Sou celíaco e pai de duas celíacas e conheço de perto as complicações do “Neurogluten” que felizmente soubemos contornar.

sábado, 16 de fevereiro de 2019

A dieta sem glúten sob a lupa: ela é nutricionalmente adequada?



Juan Revenga

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

A Dieta Isenta de Glúten (DIG) é uma dieta de "eliminação": entre todos os alimentos possíveis, o uso daqueles que contêm glúten é restrito ou eliminado.

As dietas restritivas têm perfil nutricional adequado? Esta deve ser a pergunta imediata de qualquer profissional da nutrição mediante uma dieta restritiva. 


Me refiro a:
É possível propor uma dieta adequada sem ovos para aquelas pessoas que são alérgicas a este produto?
E sem leite, para alguém com intolerância à lactose ou alergia às proteínas do leite de vaca?
E com alergia à proteína transportadora de lipídios (ou alergia à LTP) de frutas e vegetais? 
Um padrão alimentar equilibrado e saudável pode ser alcançado com a exclusão dos alimentos que são conflitantes? 

Nesse sentido, a Dieta Isenta de Glúten (DIG) não foge desse tipo de abordagem. É assim que é a estratégia dietética de "eliminação": entre todos os possíveis alimentos, o consumo daqueles que contêm glúten é restrito ou eliminado. E uma abordagem da dúvida sobre o seu perfil nutricional não é trivial. Pela prevalência atual da doença celíaca e o fato de saber que a DIG é, nestes casos, o único tratamento para esses pacientes, há vários profissionais que tem estudado a DIG.

Neste ponto também é possível perguntar (e responder) outra questão interessante: se, como em grande parte das dietas restritivas, os substitutos propostos em cada caso (por exemplo, leite sem lactose para intolerantes) têm características semelhantes ou comparáveis ​​com os produtos aos quais substituem, neste caso, alimentos com glúten e seus substitutos sem glúten? 

Vamos por partes.

Um primeiro olhar para a adequação lógica da dieta sem glúten.

Antes de entrar no estudo da literatura científica, é conveniente fazer um apelo ao senso comum a partir de duas perspectivas.

A primeira diz respeito a considerar as fontes originais de glúten na dieta (trigo e seus híbridos tais como triticale, cevada, centeio, kamut, espelta e variedades e provavelmente aveia). E, claro, todos os alimentos, evidentemente, que usam estes ingredientes (pão, massa, produtos de forno, etc.), bem como outros produtos, mais ou menos processados, que podem passar despercebidos em primeira instância (molhos comerciais, temperos, salsichas, etc.).

Com a estratégia de eliminar estes produtos e ter todo o resto da provisão de comida que permanece à nossa disposição (outros cereais como arroz, arroz selvagem, trigo mourisco ou sarraceno, milho, teff, amaranto, painço, quinoa e sorgo, além de produtos processados ​​sem glúten) não é possível concordar que uma dieta sem glúten nutricionalmente adequada possa ser alcançada sem dificuldades. Esta resposta já foi comentada por Noelia Panillo numa entrevista quando a especialista disse que apenas a ausência ou presença de glúten na dieta não deveria condicionar sua qualidade.

A ausência ou presença de glúten na dieta
não deve condicionar sua qualidade, na teoria; mas a realidade, no final, é outra.


A segunda das perspectivas lógicas a que me referi é responder com outra questão: as dietas ocidentais são nutricionalmente adequadas? Uma dieta que exclua estritamente o glúten pode ser tão inadequada - nutricionalmente - quanto uma dieta com glúten que esteja longe das recomendações dietéticas básicas. Algo, infelizmente, na ordem do dia em nosso ambiente, tendo em conta o perfil dietético ocidental.

A adaptação da Dieta sem Glúten à luz da ciência


Existem inúmeros estudos que observaram as dietas de pessoas que em algum momento seguiram uma Dieta sem Glúten comparando a qualidade nutricional "antes e depois".

Um dos estudos mais importantes, de 2016, que analisa os resultados de pesquisas anteriores a este respeito, foi intitulado "Dieta sem glúten e deficiências: uma visão geral" e sim,  encontrou diferenças significativas entre as dietas anteriores (com glúten) e aquelas depois (sem glúten). Seus resultados disseram:

"A DIG provou a ser mais pobre em fibra dietética, devido à necessidade destes pacientes em evitar vários tipos de alimentos naturalmente ricos em fibra (isto é, cereais com glúten), de modo que as substituições sem glúten feitas geralmente são com alimentos ricos em amidos e / ou farinhas refinadas. Quanto aos micronutrientes, houve também um menor consumo de algumas vitaminas, como D, B12 e folatos, além de alguns minerais como ferro, zinco, magnésio e cálcio. Também foi mostrado que a premissa de evitar o glúten traduziu-se em impacto pior no perfil de macronutrientes da dieta, com substituições de menor qualidade nutricional. Especificamente, estas dietas sem glúten mostraram uma maior presença de ácidos graxos saturados e hidrogenados, e um aumento no índice glicêmico e na carga glicêmica das principais refeições".

Apesar desta revisão, os resultados de outros estudos sobre a qualidade nutricional de dietas sem glúten são altamente variáveis. Concentrando-se, por exemplo, num mesmo grupo, crianças e adolescentes com Doença Celíaca, outro estudo não encontrou maiores diferenças nutricionais na DIG deste grupo  em comparação com a dieta que seguiu uma amostra de controles não-celíacos. Outro estudo encontrou muitas semelhanças com aqueles discutidos na revisão de literatura, sendo a DIG nestes casos, deficiente em folatos, com aumento da carga e índice glicémico e, ao contrário dos resultados da avaliação, mais rica em fibra do que a dieta padrão (com glúten). 

Resultados bastante semelhantes aos de um estudo espanhol, em que se constatou que a DIG seguida por um grupo de pacientes celíacos, um ano após o seu diagnóstico, apresentava deficiências mínimas, e que estas eram semelhantes às presentes na dieta com glúten. Além disso, e ao contrário do que foi observado na revisão, a DIG deste último estudo mostrou um melhor perfil lipídico, com maior proporção de ácidos graxos monoinsaturados em detrimento dos ácidos graxos saturados.

Isto resulta numa disparidade nos estudos citados anteriormente, o que pode nos levar a pensar que é mais provável que a qualidade nutricional da DIG dependa da adequação de substituições para cada paciente,  mais do que atribuir uma pior ou melhor qualidade da DIG como um todo. Ou seja, a qualidade das DIGs pode ser adequada ou deficiente e isso dependerá das escolhas feitas em cada caso.

Existem dezenas de DSGs balanceadas, e seu sucesso depende de abordar apenas um problema: as escolhas certas!


De fato, e retornando à revisão acima, os autores colocam as diferenças e deficiências nutricionais da DIG sob estas circunstâncias: as escolhas. Não é de surpreender, portanto, que desde o próprio diagnóstico da DC, todos os pacientes devam ser encorajados a aprender adequadamente e serem orientados por nutricionistas especializados nessas questões. Para tanto, recomendam que a abordagem dietético-terapêutica nos casos de DC deva se concentrar no uso de produtos naturais livres de glúten, como os pseudo-cereais, que demonstraram ter boa qualidade nutricional. No mesmo conceito, um estudo descreve em poucas palavras como deve ser uma dieta sem glúten:

"A DIG ideal deve ser densa em nutrientes, com alimentos naturalmente livres de glúten, com um suprimento adequado de macro e micronutrientes, a um preço razoável e também acessível. Nesta abordagem, o uso de pseudo-cereais [além do arroz] fornece uma boa fonte de carboidratos complexos, proteínas, fibras, ácidos graxos, vitaminas e minerais ".


E como é a qualidade dos produtos sem glúten processados ​​em comparação com os seus homólogos?
Seja sem glúten ou com glúten, a qualidade dos alimentos processados ​​e ultraprocessados ​​também é um tema quente. Mas além do problema inerente ao "segmento" em si, vale a pena perguntar sobre as diferenças entre produtos homólogos processados ​​com e sem glúten. 

De acordo com um trabalho apresentado em novembro de 2018, existem várias marcas e produtos em que houve uma melhoria significativa nos últimos anos; a partir da seleção de ingredientes (evitando o óleo de palma, incluindo mais variedade de farinhas sem glúten, diminuindo a quantidade de açúcares, etc.). Desta forma, e apesar do fato de que ainda há espaço para melhorias, hoje os consumidores podem encontrar produtos sem glúten processados ​​com uma qualidade nutricional muito similar a seus equivalentes com glúten. 

Em qualquer caso, a importância da educação nutricional entre a população em geral não deve ser esquecida. E não só entre pacientes com DC, para que a mensagem centrada em alimentos frescos seja priorizada e os padrões alimentares centrados em alimentos processados ​​sejam evitados. Além disso, e no âmbito da educação nutricional, será necessário enfatizar a importância de saber como interpretar corretamente a rotulagem e, assim, ser capaz de selecionar produtos com um melhor perfil nutricional dentro de cada categoria.


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Gluten free diet and nutrient deficiencies: A review
Giorgia Vici, Luca Belli, Massimiliano Biondi, Valeria Polzonetti


Nutrient intake in adolescent girls and boys diagnosed with coeliac disease at an early age is mostly comparable to their non‐coeliac contemporaries
E. Kautto  A. Ivarsson  F. Norström  L. Högberg  A. Carlsson  A. Hörnell


Assessing Nutritional Quality and Adherence to the Gluten-free Diet in Children and Adolescents with Celiac Disease
Abeer S. Alzaben MSc,a Justine Turner MD, FRCPC,b,c Leanne Shirton RN,b,c Tarah M. Samuel MN, NP,b,c Rabin Persad MD, FRCPC,b,c Diana Mager PhD, RDa,b
Canadian Journal of Dietetic Practice and Research, 2015, 76(2): 56-63, https://doi.org/10.3148/cjdpr-2014-040


Valoración nutricional de la dieta sin gluten. ¿Es la dieta sin gluten deficitaria en algún nutriente?
Nutritional assessment of gluten-free diet. Is gluten-free diet deficient in some nutrient?
J.C. Salazar Queroa, B. Espín Jaimea, A. Rodríguez Martíneza, F. Argüelles Martínb, R. García Jiménezc, M. Rubio Murilloa, A. Pizarro Martína


Celiac Disease and the Gluten-Free Diet: Consequences and Recommendations for Improvement
Theethira T.G. · Dennis M. 
Dig Dis 2015;33:175-182



quinta-feira, 14 de fevereiro de 2019

Ataxia de Glúten



A ataxia do glúten é uma condição neurológica 
caracterizada pela perda de equilíbrio e coordenação.


Por Christine Boyd



Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati


Não muito tempo depois do diagnóstico, Sarah Bosse percebeu que seu caso de doença celíaca não era típico. Bosse juntou-se a um grupo de apoio para recém-diagnosticados celíacos e ficou surpresa com o que viu nas primeiras reuniões.

“Eles estavam trabalhando em empregos de tempo integral, tinham famílias e saíam à noite. Sem diminuir a gravidade de seus sintomas e experiências, mas eles tinham uma vida muito mais normal”.

Na verdade, Bosse esperava que eles estivessem tão doentes quanto ela.

A jovem de 26 anos de Raleigh, Carolina do Norte, consegue rever sua história e perceber seus sintomas de doença celíaca até o ensino fundamental, quando passou inúmeras horas no consultório da enfermeira, mordiscando salgadinhos por causa de diarreia, náusea e cólicas estomacais.

“Olhando para trás, é tão irônico. Esses salgadinhos estavam me deixando pior”, lembra Bosse. Seus sintomas continuaram em sua adolescência e foram atribuídos à ansiedade e à síndrome do intestino irritável. O inchaço, diarreia e cólicas foram uma parte tão constante de sua juventude que, quando ela olha para fotos de infância, ela pode ver o desconforto e o constrangimento em seu rosto.

"Eu não percebi isso na época, mas minha vida tem sido sobre como gerenciar meus problemas de estômago", diz ela.

Pouco depois de terminar a faculdade, Bosse começou a experimentar novos sintomas assustadores. Ela estava cada vez mais tonta e desorientada, frequentemente tropeçando ao virar uma esquina ou mudar de direção. Ela até caía de uma cadeira ou de sua própria cama às vezes, culpando-a pelo desalinho até que o equilíbrio não era mais sua única reclamação. Sua cabeça começou a ficar confusa e enevoada e ela teve dificuldade em se concentrar, comparando-a a um caso extremo de TDAH (Transtorno do défict de atenção e hiperatividade). Ela também começou a ter problemas incomuns com sua visão, vendo flashes brilhantes e percebendo que seus olhos pareciam saltar, em vez de repousar sobre o que ela estava olhando.

“Eu poderia estar no supermercado, olhando para uma demonstração de ketchup. Eu tentava alcançar um, mas meus olhos não ficavam parados para que eu pudesse pegá-lo ”, diz ela.

Antes que Bosse pudesse ver um especialista, um sintoma muito mais assustador aconteceu. Ela estava dormindo nas primeiras horas da manhã, quando acordou assustada, ofegando. Ela se sentiu paralisada, como se seu corpo tivesse esquecido como respirar. Também incapaz de engolir, ela estava engasgando com sua própria saliva. Petrificada, ela conseguiu pedir ajuda e foi levada às pressas para a sala de emergência.

Preocupada com a possibilidade de ter esclerose múltipla, Bosse passou por uma série de ressonâncias magnéticas cerebrais no hospital. Quando os resultados exames deram negativos, ela foi testada para a doença de Lyme, lúpus, artrite reumatóide e inúmeras outras condições ao longo das próximas semanas. Os resultados foram normais e os médicos não tiveram uma resposta para ela.

Então um amigo próximo foi diagnosticado com doença celíaca e Bosse se perguntou se isso poderia ajudar a explicar seus sintomas de digestão. Ela pediu para ser testada e apenas alguns dias depois, o diagnóstico foi pregado. Poucas semanas depois de comer sem glúten, seus problemas de estômago estavam se revirando, mas seus problemas de equilíbrio estavam piores do que nunca.

“Eu não conseguia andar perto de uma linha reta. Naquela época, eu passava a maior parte do meu dia em uma cadeira de rodas. Eu tive que parar de trabalhar fora de minha casa. Foi difícil apreciar o fato de que meu estômago não estava doendo tanto porque eu estava em casa ”, diz ela.

Perdendo a esperança, Bosse foi hospitalizada por depressão. Enquanto estava lá, um palpite de um de seus médicos sugeriu que ela poderia ter uma condição pouco conhecida chamada ataxia de glúten.

 Um chamado controverso

A ataxia do glúten é uma condição neurológica caracterizada pela perda de equilíbrio e coordenação. No entanto, também pode afetar os dedos, mãos, braços, pernas, fala e até movimentos dos olhos. Os sintomas típicos incluem dificuldade em deambular ou andar com uma marcha ampla, quedas frequentes, dificuldade em julgar distâncias (profundidade) ou posição, distúrbios visuais e tremor.

Especialistas acreditam que a ataxia do glúten pode ser uma das formas de desordens relacionadas ao glúten, um amplo espectro de distúrbios marcados por uma resposta imunológica anormal ao glúten.

Diferentes órgãos podem ser afetados por diferentes tipos de sensibilidade ao glúten. Na doença celíaca, às vezes chamada de enteropatia sensível ao glúten, o intestino delgado é afetado. Na dermatite herpetiforme, a pele é direcionada, resultando em uma erupção cutânea com comichão. Com a ataxia do glúten, o dano ocorre no cerebelo, o centro do equilíbrio do cérebro que controla a coordenação e movimentos complexos, como andar, falar e engolir.

As células de Purkinje no cerebelo, chave na manutenção do equilíbrio, são consideradas perdidas na ataxia do glúten.

"É melhor descrever a ataxia do glúten usando o termo sensibilidade ao glúten, porque isso nos tira do equívoco de que você deva ter Doença Celíaca para ter qualquer uma dessas manifestações diversas", diz Marios Hadjivassiliou, MD, neurologista do Royal Hallamshire Hospital, em Sheffield, Inglaterra.

Hadjivassiliou descreveu pela primeira vez a ataxia do glúten na década de 1990. Depois de ver um número de pacientes com problemas inexplicáveis ​​de equilíbrio e coordenação, ele começou a testá-los sistematicamente quanto à sensibilidade ao glúten usando anticorpos antigliadina, que apontam para uma resposta imune aumentada ao glúten, mas não necessariamente para um diagnóstico de doença celíaca. Hadjivassiliou encontrou uma prevalência muito alta de anticorpos em pacientes com ataxia, cunhando a condição, ataxia de glúten.

Mas nem todos os neurologistas concordam que exista "ataxia de glúten". Embora vários estudos apóiem ​​os achados de Hadjivassiliou, pelo menos um pequeno estudo, publicado na Neurology em 2000, não conseguiu encontrar uma ligação entre os anticorpos antigliadina e a ataxia cerebelar. Nenhum dos 32 pacientes no estudo testou positivo para os anticorpos.

Mas este estudo é apenas parte do problema. Lançar mais dúvidas sobre a condição é o chamado critério de diagnóstico "soft". A ataxia de glúten é atualmente diagnosticada quando os testes sugerem a que a doença celíaca e outras causas de ataxia foram descartadas. (É aconselhável fazer biópsia do intestino delgado em pacientes com antigliadina e antitransglutaminase positivos). É um diagnóstico de exclusão.

"Há uma evidência bastante boa do motivo de celíacos apresentarem problemas neurológicos como ataxia", diz Joseph Murray, MD, um gastroenterologista e especialista em doença celíaca na Mayo Clinic. Deficiências vitamínicas ou um fenômeno chamado mimetismo molecular poderiam ser os culpados. No mimetismo molecular, algo no cérebro pode parecer bastante com o glúten que os anticorpos direcionados ao intestino delgado reagem de forma cruzada contra parte do cérebro.

“A conclusão é que quando a doença celíaca e a ataxia do glúten ocorrem juntas, a ataxia do glúten pode ser um diagnóstico robusto. Mas quando a ataxia do glúten ocorre por conta própria, temos menos certeza do diagnóstico ”, diz Murray.

Uma nova ferramenta de rastreamento pode ajudar em breve. Hadjivassiliou e sua equipe identificaram recentemente um anticorpo, a transglutaminase TG6, que pode ser um marcador melhor para a ataxia do glúten. O TG6 é semelhante ao anticorpo TG2, detectado na triagem de tTG amplamente utilizada para doença celíaca - mas o TG6 é primariamente expresso no cérebro. Embora promissor, um teste para TG6 ainda não está pronto para uso clínico.

Falta de consciência


Infelizmente, a familiaridade com a ataxia do glúten na comunidade médica tende a ser a exceção, não a regra, diz Murray.

A experiência de Bosse ecoa isso. "Não tenho certeza se muitos dos meus médicos entendem quando digo que tenho ataxia de glúten", diz ela. "Se eu tiver que ir ao hospital, não tenho certeza se a equipe médica saberá do que estou falando."

Bob Hunter, 63, um agente de patentes do Havaí, também tem ataxia de glúten. Sua esposa notou pela primeira vez em 2004 que suas mãos tremiam quando ele as movia, como se estivesse pegando sua xícara de café.

“Se você quer pegar algo, não pensa em todas as coisas necessárias para que isso aconteça. Você apenas fecha a mão e faz. Mas se essa parte do cérebro não está funcionando bem, você tem que estar mais consciente de todos os músculos necessários para realizar a tarefa ”, diz Hunter.

Como Bosse, Hunter experimentou nevoeiro cerebral e problemas com o equilíbrio, machucando os dedos dos pés e batendo os ombros nas estruturas das portas enquanto tentava andar desajeitadamente pela casa. Ele parecia bêbado. Envergonhado, ele foi rápido em tranquilizar aqueles ao redor dele que não era o caso.

Hunter viajou de sua casa no Havaí para a Mayo Clinic em Minnesota antes de ser diagnosticado com doença celíaca e ataxia de glúten.

Carolyn Davison, 39 anos, mãe de dois filhos de New South Wales, na Austrália, viajou para o outro lado do mundo em busca de seu diagnóstico. Davison havia sido hospitalizada meia dúzia de vezes depois de crises assustadoras de paralisia e dormência nas pernas. Quando seus médicos calcularam quanto tempo ela poderia andar antes de desmaiar ou perder o equilíbrio, o melhor que pôde fazer foi quatro minutos. Ela experimentou outros sintomas neurológicos estranhos também. Ela tentava escrever e não conseguia, ela se perdia no supermercado e esquecia o que estava falando no meio da frase. Em pouco tempo, Davison não podia trabalhar, desistindo de seu trabalho como terapeuta especializada em crianças com deficiências de desenvolvimento e autismo. Incapaz de usar escadas, ela se mudou para uma casa de um andar.

Na longa lista de condições para as quais a Davison foi testada, incluindo a síndrome de Guillain-Barré e a esclerose múltipla, foi realizado um exame de sangue para a doença celíaca. Seus anticorpos foram positivos, mas na biópsia não foi possível encontrar nada. Embora o neurologista de Davison soubesse que em alguns celíacos pode haver sintomas neurológicos, sem um caso claro de doença celíaca, ele estava sem ideias.

Enquanto isso, Davison começou a questionar sua sanidade. Seus médicos estavam desistindo dela, mas seus sintomas estavam piorando. Como Bosse, ela começou a experimentar episódios assustadores em que não conseguia respirar e não conseguia engolir, sufocando-se em sua própria saliva. Aterrorizada, Davison assumiu o assunto em suas próprias mãos. Ela entrou na internet e encontrou a pesquisa de Hadjivassiliou. Ela mostrou ao seu neurologista, que a incentivou a viajar pelo mundo para vê-lo.

Armada com fichários cheios de seus registros médicos, Davison foi para a Inglaterra e se encontrou com Hadjivassiliou. Ele correu apenas um teste adicional, a triagem genética para a doença celíaca. O teste não pode diagnosticar a doença celíaca, mas alguns especialistas acreditam que, quando positivo, pode sugerir uma predisposição genética para apresentar a patologia. Para Davison, o teste genético ajudou a fornecer ainda mais evidências de que ela é sensível ao glúten e depois de três longos e difíceis anos, ela foi finalmente diagnosticada com ataxia de glúten.

Ajuda através da dieta


O diagnóstico tardio de ataxia de glúten é a norma, diz Hadjivassiliou, particularmente para pacientes como Davison, que não têm doença celíaca ou sintomas gastrointestinais. Os médicos só pensam em investigar doença celíaca apenas se os sintomas gastrointestinais estiverem presentes e é improvável que pensem em problemas com o glúten no contexto da ataxia, diz Hadjivassiliou. Mas sua pesquisa, publicada em 2003, descobriu que até 40% dos pacientes com ataxia inexplicada têm problemas com o glúten. Hadjivassiliou recomenda que os neurologistas examinem rotineiramente os pacientes com ataxia inexplicada para doença celíaca.

Aqueles com ataxia de glúten não têm tempo a perder, ele adverte. A dieta livre de glúten - a base do tratamento da ataxia do glúten - pode resultar em uma estabilização dos sintomas. Mas muitas vezes, danos significativos já foram feitos.

O sistema neurológico tende a cicatrizar muito mal e muito lentamente, diz Murray. Ao contrário do revestimento do intestino delgado, as células de Purkinje do cerebelo não têm capacidade de regeneração, explica Hadjivassiliou. Uma vez que a ataxia esteja bem estabelecida, o que pode acontecer em apenas seis meses, é raro haver uma recuperação completa.

O dano extenso ajudou a explicar por que, mesmo depois de ficar sem glúten, Bosse continuou a ter sintomas debilitantes. Sua ataxia estava avançada. Não é incomum estar em cadeira de rodas no momento do diagnóstico, diz Murray.

No entanto, a perspectiva não é sombria. Além da intervenção dietética, a terapia física e ocupacional pode fazer uma grande diferença.

Como ex-assistente de terapeuta ocupacional, Bosse pratica muitas das habilidades que costumava ensinar. Ela passa horas todo dia 'treinando' seu cérebro e músculos para realizar tarefas diárias. Fisioterapia e exercícios regulares na academia ajudam a fortalecer os músculos enfraquecidos.

Como Bosse, Hunter iniciou um rigoroso programa de fisioterapia logo após seu diagnóstico. Ela também cortou o álcool, o que pode exacerbar os sintomas de ataxia. Tendo lido sobre os vários atributos de saúde da vitamina D, incluindo possíveis benefícios na esclerose múltipla e outras condições autoimunes e neurológicas, Davison começou a suplementar sua dieta com vitamina D. Embora Davison ache que melhore os sintomas, particularmente no inverno, os especialistas ainda não endossam a suplementação de vitamina D na ataxia de glúten. A doença celíaca pode causar má absorção nutricional (de cobre e vitaminas B6, B12 e E, por exemplo) que pode afetar o equilíbrio, mas a ataxia de glúten por si só não é considerada causadora de deficiências de vitaminas.

A evidência esmagadora é que a ataxia do glúten é imunomediada, dizem os especialistas. Hadjivassiliou e sua equipe estão atualmente estudando como a condição danifica as células neurais, com a esperança de um dia desenvolver melhores terapias direcionadas. Por enquanto, é mais importante para os pacientes repetir exames de sangue, geralmente após seis meses de tratamento com a dieta sem glúten, para garantir a eliminação de todos os anticorpos. Os sintomas podem estabilizar e melhorar quando os anticorpos desaparecem.

É uma recuperação lenta

Graças ao seu trabalho árduo, Bosse teve grandes ganhos desde que ficou sem glúten no ano passado. Sua doença celíaca está sob controle e seus sintomas de ataxia melhoraram significativamente. Felizmente, ela não experimentou nenhum episódio subsequente em precisar se esforçar para respirar ou engolir. Embora ela ainda precise de sua cadeira de rodas a maior parte do dia, muitas vezes é a dor em queimação causada pela neuropatia periférica, outra complicação neurológica da doença celíaca, que a mantém fora de seus pés. Bosse recentemente pegou sua flauta e flautim novamente, seus hobbies favoritos, e encontrou um emprego em tempo parcial que ela pode realizar em casa.

Mas a recuperação é lenta - e parte de sua estratégia de cura é simplesmente desacelerar.

“Eu tenho que estar disposta a desacelerar e trabalhar com o meu corpo, especialmente nos dias em que estou tendo mais problemas. Quando minhas emoções se esgotam, a ataxia piora. Eu tenho que me acalmar e me mover mais devagar, me concentrando em tudo que estou fazendo ”, diz ela.

Davison também tem que fazer uma coisa de cada vez. Não há multitarefa. Após dois anos de dieta sem glúten, sua coordenação melhorou substancialmente e ela é capaz de andar e fazer exercícios de ioga suaves. Mas ela tem que andar sozinha.

“Meu principal problema hoje é fadiga. Eu não estou trabalhando ainda, mas eu comecei serviço voluntario várias manhãs por semana no meu campo. As tardes eu passo na cama." Embora às vezes seja uma luta permanecer positiva, olhando para trás, ela pode ver uma melhora constante em geral.

Vigilância Dietética

Se Bosse tinha dúvidas sobre ter ataxia de glúten, elas foram colocadas para escanteio na primeira vez em que ela acidentalmente comeu glúten. Sua colega de quarto havia comprado um pedaço de pão com glúten e, confundindo-o com pão sem glúten, Bosse o comeu. Dentro de uma hora, ela foi vencida por uma diarréia que durou duas semanas. Então a dor nas articulações se instalou. Tontura, confusão e problemas de visão a mantiveram acamada por mais algumas semanas.

Com este nível de sensibilidade, um deslizamento na dieta é um grande revés. A última vez que aconteceu para Bosse foi no casamento do irmão dela. Ela comeu um pedaço de rosbife e ficou doente 30 minutos depois. Ela acha que a faca usada para cortar a carne pode ter sido usada para cortar pãezinhos. Três meses depois, ela ainda sofria de uma exacerbação dos sintomas de ataxia. Eventualmente, os sintomas se estabilizam, nivelando-se em um ponto que ela descreve como “um pouco mais abaixo” do que onde ela estava antes.

"Toda vez que sou exposta ao glúten, perco um pouco de algo que costumava ser capaz de fazer, provavelmente permanentemente", diz ela.

É difícil, se não impossível, se recuperar completamente de um incidente com glúten, concorda Davison. “Eu não posso correr nenhum risco com comida. As consequências para mim são muito mais graves do que para muitos outros em dieta sem glúten. ”

Para seu próprio bem-estar, Bosse não come em restaurantes. Ela leva uma marmita quando sai com os amigos. Ela não come comida que os outros preparam. Em vez disso, ela convida amigos para sua casa, onde eles cozinham usando seus utensílios e ingredientes.

"Embora todos os celíacos precisem estar atentos à sua dieta, eu realmente aconselho aos pacientes que também têm ataxia de glúten de que não podem correr riscos", diz Murray. "Eles têm que proteger o organismo tanto quanto possível."


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