a) Atrofia vilositária causada pelo uso do medicamento Olmesartana
b) Vilosidades recuperadas após interrupção da medicação
Claire L. Jansson-Knodell, Joseph A. Murray e Alberto Rubio-Tapia,
The American Journal of Gastroenterology: April 2020 - Volume 115 - Edição 4 - p 492-497
doi: 10.14309 / ajg.0000000000000575
Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati
INTRODUÇÃO
No mundo desenvolvido, a doença celíaca (DC) é a causa mais comum de enteropatia, mas nem sempre é esse realmente o diagnóstico. Numerosas outras doenças devem ser exploradas em pacientes com atrofia das vilosidades sem sorologia celíaca positiva (a chamada atrofia das vilosidades soronegativas). Este artigo fornecerá uma abordagem prática para o processamento e gerenciamento de atrofia das vilosidades com sorologia celíaca negativa.
Etapa 1: verifique se há doença celíaca
Ao encontrar um paciente com atrofia das vilosidades, um primeiro passo razoável é avaliar a DC. A DC é comum (afeta 1% da população) e subdiagnosticada. É recomendado fazer a verificação de imunoglobulina A (IgA) e anticorpo transglutaminase tecidual (tTG) IgA (2).
A dieta sem glúten tornou-se cada vez mais popular. Como tal, é importante garantir que os pacientes estejam em dieta regular COM glúten quando forem avaliados quanto à DC para diminuir o risco de falsos negativos (1).
Para confirmar um diagnóstico de DC, características clínicas, sorológicas e histológicas devem ser consideradas. A DC soronegativa é caracterizada por algum grau de atrofia das vilosidades, ausência de marcadores séricos típicos e resposta à dieta sem glúten.
Pode ser um diagnóstico desafiador; no entanto, se um paciente não possui os haplótipos permissivos - antígeno leucocitário humano (HLA) DQ2 ou DQ8, é preciso verificar também diagnósticos alternativos.
A dieta sem glúten tornou-se cada vez mais popular. Como tal, é importante garantir que os pacientes estejam em dieta regular COM glúten quando forem avaliados quanto à DC para diminuir o risco de falsos negativos (1).
Para confirmar um diagnóstico de DC, características clínicas, sorológicas e histológicas devem ser consideradas. A DC soronegativa é caracterizada por algum grau de atrofia das vilosidades, ausência de marcadores séricos típicos e resposta à dieta sem glúten.
Pode ser um diagnóstico desafiador; no entanto, se um paciente não possui os haplótipos permissivos - antígeno leucocitário humano (HLA) DQ2 ou DQ8, é preciso verificar também diagnósticos alternativos.
Etapa 2: Examinar a biópsia
Durante a avaliação da enteropatia soronegativa, um importante passo inicial é a fazer revisão da amostra de biópsia. Devido à má orientação da biópsia durante a preparação da lâmina as vilosidades podem parecer atróficas; isto pode ser uma armadilha que leva ao sobrediagnóstico e desnecessário tratamento (3).
É importante que um patologista com experiência em doenças gastrointestinais revise as biópsias à luz da suspeita de causas não-celíacas de atrofia das vilosidades, buscando pistas para diagnóstico alternativo e considere a necessidade de atenção especial. Da mesma forma, revise a clínica, a medicação do paciente e seu histórico de viagens antecedente à biópsia (4). Pergunte sobre outras características da histologia, como linfocitose intraepitelial, quantidades relativas de células caliciformes (diminuição da enteropatia), células plasmáticas (ausentes na imunodeficiência variável comum), macrófagos espumosos (doença de Whipple) e presença de colágeno (canal colágeno) (5). Se a análise cuidadosa da biópsia não revelar o diagnóstico, reavalie os sintomas e a história do paciente.
Etapa 3: reavaliar o histórico
Ao analisar a história, é crucial revisar medicamentos recentes, incluindo o uso sem receita. Anti-inflamatórios não-esteróides, imunossupressores (azatioprina e
micofenolato de mofetil) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II são agentes culpados frequentes de enteropatia associada a medicamentos. Em particular, a olmesartana tem sido associada a uma enteropatia grave por sprue (6). O tratamento é a retirada do medicamento que normalmente resulta em recuperação clínica e histológica (6).
É igualmente importante procurar um histórico de viagem ou residência em países em risco de inundação tropical ou no caso de refugiados, enteropatia ou infecções ambientais. Preste muita atenção ao serviço de abastecimento de água (giardíase), áreas endêmicas (tuberculose) e locais tropicais (México, América Central, Sul da Ásia, e o Caribe; água tropical) (4,7).
Considerar outras causas infecciosas como vírus da imunodeficiência humana, gastroenterite e doença de Whipple requer uma revisão dos fatores de risco, contatos com doentes e sintomas associados. Informe-se sobre sintomas ou diagnósticos concomitantes porque eles podem fornecer pistas para a condição ou destacar uma constelação de sintomas que levam ao diagnóstico de uma doença sistêmica. Os exemplos incluem infecções sinusais recorrentes sugerindo um diagnóstico de deficiência imunológica variável comum ou perda de peso com febre e sudorese noturna, sugerindo um diagnóstico de linfoma.
Em seguida, obtenha informações sobre os fatores de risco do paciente para supercrescimento bacteriano intestinal (SIBO). Estes incluem as cirurgias intestinais anteriores, anormalidades anatômicas (estenoses, fístulas, divertículos e alças cirúrgicas) ou distúrbios da motilidade (diabetes, esclerodermia e pseudo-obstrução do intestino delgado). No casos graves (aproximadamente 25%), pode-se observar atrofia das vilosidades com SIBO, mas muitas vezes a arquitetura das vilosidades permanece normal (4,8,9).
Etapa 4: testar para um imitador
O teste deve ser direcionado com base em suspeita clínica. Os testes laboratoriais podem incluir folato, níveis de vitamina B12, níveis de imunoglobulina, teste do vírus da imunodeficiência humana-1 / -2, e anticorpo antienterócito (um marcador para enteropatia por doenças autoimunes - uma consideração rara, mas importante). Teste de fezes pode incluir óvulos de giádia e parasitas. Um teste de respiração para SIBO pode ser considerado.
Na biópsia intestinal incluir "periodic acid-Schiff", "Congo red", imunocolorações (CD3, CD4 e CD8) e diagnóstico molecular como rearranjo clonal do receptor de células T. Aconselhamos uma abordagem direcionada com testes selecionados, em vez de solicitar todos os estudos.
Etapa 5: Gerenciamento da incerteza clínica
A seguir, abordamos o que fazer quando não há diagnóstico definitivo. DC soronegativa continua sendo uma consideração significativa (8-10). Não está claro porque esse fenômeno ocorre, mas uma teoria é que os anticorpos presos na mucosa do intestino delgado são incapazes de sair para a corrente sanguínea; no entanto, sorologia negativa muitas vezes acontece por causa da deficiência de IgA ou restrição de glúten na dieta, em oposição à DC soronegativa verdadeira. Uma abordagem razoável, e é a que nós defendermos, é estratificar uma estratégia de gestão baseada no Teste de HLA DQ2 / DQ8. Os sintomas melhoram poucas semanas após o início da dieta sem glúten em pacientes com DC soronegativa, embora a a resposta por si só não deva ser considerada definitiva e a mente deva estar aberta para explicações alternativas.
Pacientes com sintomas graves, genes não permissivos e atrofia vilosa soronegativa inexplicada geralmente respondem aos esteróides. Nossa primeira linha é cápsula aberta budesonida e suporte nutricional agressivo se a desnutrição está presente (11). No entanto, uma análise completa considerando o amplo diagnóstico diferencial abordado neste artigo deve ser realizada antes do início do tratamento empírico. É possível uma resolução espontânea e manter uma abordagem expectante de acompanhamento próximo é razoável para pacientes soronegativos, com atrofia das vilosidades e sintomas mínimos. Em crianças pequenas, distúrbios monogênicos que resultam em enteropatia são mais comuns e sugere-se o envolvimento de um geneticista médico.
CONCLUSÃO
Existem muitos imitadores histológicos da DC (7). Com base na clínica nesse cenário, o diferencial pode precisar abordar áreas neoplásicas, inflamatórias, infiltrativas, infecciosas, medicamentosas, isquêmicas e outras. Consultar um patologista especialista é um ótimo recurso e alistar sua ajuda pode acelerar o diagnóstico correto e tratamento imediato. Depois de determinar a etiologia da atrofia de vilosidades, o tratamento pode ter como alvo a causa subjacente; em casos de incerteza clínica, sugerimos seguir o fluxograma (disponível em inglês no artigo original) como orientação.
Texto original:
https://journals.lww.com/ajg/Citation/2020/04000/Management_of_Small_Bowel_Villous_Atrophy_in.2.aspx
REFERENCES
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8. Aziz I, Peerally MF, Barnes JH, et al. The clinical and phenotypical
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