Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati
Diagnosing coeliac disease in the elderly: a United Kingdom cohort study
Mohamed G Shiha, Lauren J Marks e David S. Sanders
Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2020 Winter; 13(1): 37–43.
PMCID: PMC7069538
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7069538/
Introdução
A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune na qual indivíduos geneticamente suscetíveis apresentam inflamação crônica do intestino delgado com a ingestão de glúten (1).
Até a década de 1980, a DC era considerada uma enteropatia rara que afetava exclusivamente pacientes pediátricos, com características de má absorção que se manifestavam na época do desmame. Os sinais clínicos “clássicos” incluíam diarreia crônica, perda de peso e deficiência de crescimento. No entanto, as últimas quatro décadas observaram uma mudança marcante na epidemiologia e na apresentação clínica da DC. Estudos atuais demonstram um aumento de quatro vezes na prevalência da doença nos últimos 22 anos (2), com uma prevalência total de 0,7 - 2% (3) (4).
A DC em idosos tem sido subdiagnosticada devido à falta de conhecimento dos médicos sobre a ocorrência de DC nessa faixa etária e à heterogeneidade de apresentação.
As evidências sugerem que um número notável de pacientes foi diagnosticado incorretamente com Síndrome do Intestino Irritável (SII) vários anos antes do diagnóstico de DC. Isso causou um atraso médio de até 17 anos antes que o diagnóstico correto fosse feito (5).
Pacientes idosos que apresentam sintomas de DC que também podem denotar malignidade, como anemia e perda de peso, frequentemente resultam em uma investigação diagnóstica para neoplasia gastrointestinal antes de considerar a DC. Quando leves e não sugestivos de malignidade, sintomas como alterações nos hábitos intestinais podem ser atribuídos a uma etiologia funcional, como síndrome do intestino irritável (SII), condições psiquiátricas incluindo ansiedade e depressão ou um subproduto do processo típico de envelhecimento. (6)
Embora os pacientes idosos com DC não apresentem aumento de mortalidade quando comparados à população geral (7) (8), eles podem sofrer de má absorção subclínica (9), redução da densidade óssea e aumento do risco de fraturas (10).
Além disso, os pacientes com DC têm um risco 6 a 9 vezes maior de linfoma de células T associado a enteropatia e linfoma não Hodgkin do que a população em geral (11) (12). Uma meta-análise recente descobriu que os pacientes com DC têm um risco aumentado estatisticamente significativo de carcinoma esofágico e do intestino delgado, mas a prevalência de outros cânceres gastrointestinais, como fígado, pâncreas, gástrico e colorretal eram comparáveis à população geral (13).
Numerosos estudos demonstraram o efeito protetor de uma Dieta Isenta de Glúten (DIG) contra malignidades (14) (15) (16), com a baixa adesão sendo associada a risco aumentado de malignidade particularmente da boca, faringe e esôfago, bem como malignidade linfoproliferativa (14).
Foi relatado que as restrições de uma dieta isenta de glúten (DIG) vitalícia amplificam a carga de doenças e reduzem a qualidade de vida (17). Isso levanta a questão de saber se é ou não apropriado buscar um diagnóstico de DC em idosos, especialmente se os sintomas são sutis (18). Pacientes idosos podem ser especialmente propensos à baixa adesão devido a hábitos alimentares estabelecidos que podem ser difíceis de mudar (18), principalmente em indivíduos detectados na triagem que são assintomáticos e, portanto, não experimentam um benefício clínico. No entanto, estudos têm mostrado que a maioria dos pacientes idosos com DC tem boa adesão à DIG estrita, juntamente com melhora sintomática (19) (20) e remissão da mucosa (7).
Surpreendentemente, Vilppula et al. relataram que a DIG não piorou a qualidade de vida em pacientes idosos com DC (7). Uma possível explicação para isso é que vários pacientes com DC que inicialmente não relataram nenhum sintoma, na verdade, sentem-se melhor após iniciar a dieta isenta de glúten( 21 ).
Neste estudo de coorte, examinamos retrospectivamente a tendência no diagnóstico de DC em idosos em Sheffield de 1990 a 2008. Além disso, para avaliar com precisão as apresentações clínicas variantes, recrutamos prospectivamente pacientes com DC recém-diagnosticados entre 2008 e 2017. Nosso objetivo foi determinar a prevalência de doença celíaca recém-diagnosticada em pacientes com mais de 65 anos e para avaliar os resultados para uma população idosa em comparação com adultos jovens com DC.
Métodos
Um estudo de coorte de centro terciário de pacientes adultos com doença celíaca diagnosticados no Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation trust foi conduzido usando uma combinação de dados prospectivos e retrospectivos. Entre 1990 e 2017, 1.605 pacientes receberam o diagnóstico de doença celíaca, e essa população foi usada para medir a prevalência de DC em idosos ao longo dessas três décadas.
A fim de investigar com precisão as variações na apresentação clínica da doença celíaca com a idade diagnóstica, foi utilizada uma coorte de estudo menor. Apenas pacientes recrutados prospectivamente (aqueles diagnosticados a partir de 2008) foram considerados para análise (n = 644).
Os diagnósticos feitos antes de 2008 foram recuperados retrospectivamente por meio de arquivos de papel de cartas de ambulatórios, com uma pesquisa subsequente no Royal Hallamshire Hospital Gastroenterology Shared Drive usando o termo-chave “doença celíaca” para garantir que nenhum diagnóstico fosse perdido. O diagnóstico de doença celíaca foi verificado em relação aos critérios diagnósticos daquele período de tempo.
Desde o estabelecimento da Celiac Specialist Clinic no Royal Hallamshire Hospital em 2008, os pacientes foram recrutados prospectivamente com desempenho de rotina de biópsias duodenais, genotipagem HLA e testes sorológicos, incluindo marcadores hematológicos, imunológicos e bioquímicos. Esses dados foram combinados com detalhes demográficos, apresentação clínica e histórico médico anterior para criar o conjunto de dados final. Os dados foram introduzidos em um banco de dados especializado em celíacos, que recebeu a aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa de Yorkshire e Humber - Sheffield (referência REC: 14 / YH / 1216).
Os pacientes deveriam ter mais de 16 anos e um diagnóstico definitivo de doença celíaca confirmado histologicamente. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem sido diagnosticados com DC antes dos 16 anos, testados negativos para anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio ou não apresentassem atrofia de vilosidades na biópsia.
Todas as endoscopias gastrointestinais superiores foram realizadas com gastroscópios PENTAX (PENTAX Medical, Tóquio) entre 2008 e 2017. Entre 1 e 4 biópsias de mordida única foram retiradas do duodeno distal (D2), dependendo do endoscopista que executou o procedimento. Onde todas as 4 biópsias D2 foram obtidas, estas foram feitas nas posições de 3 horas, 6 horas, 9 horas e 12 horas. Na maioria dos casos (73%), uma biópsia adicional foi coletada do bulbo duodenal (D1).
A data do diagnóstico foi definida como a data da primeira endoscopia digestiva alta e procedimento de retirada de biópsia em que foi identificada atrofia vilosa.
O status antiendomísio (EMA) e os valores antitransglutaminase (TTG) dentro de 3 meses da data do diagnóstico foram considerados os resultados de apresentação. Nos casos em que os testes de sangue tivessem sido repetidos dentro deste período, os pacientes eram considerados EMA positivos na apresentação se tivessem qualquer grau de positividade EMA (positivo fraco, positivo ou forte positivo) em um ou mais testes sorológicos neste período (22). O maior valor de TTG obtido durante esse período foi aceito como o nível de anticorpo apresentado.
Da mesma forma, os parâmetros hematológicos e bioquímicos medidos três meses em cada lado da data do diagnóstico foram considerados os valores apresentados. Sempre que vários testes foram realizados neste período de tempo, o valor mais baixo para cada parâmetro foi aceito como o valor de apresentação.
Para comparar o fenótipo clínico da DC entre idosos e jovens, os pacientes foram divididos em três faixas etárias. Os pacientes foram considerados idosos se tivessem mais de 65 anos de idade. Essas faixas etárias são as seguintes:
Tabela 1
Categorização de faixa etária
Grupo de idade Número de pacientes na faixa etária % da coorte na faixa etária
Grupo 1: 16/34 anos - 258 40,1%
Grupo 2: 35/64 anos - 287 44,6%
Grupo 3: > 65 anos - 99 15,4%
Resultados
O número de diagnósticos de doença celíaca em idosos aumentou dramaticamente ao longo dos anos, particularmente desde 1998. No entanto, a doença celíaca em idosos ainda é responsável por apenas uma minoria dos casos.
Os diagnósticos de DC foram significativamente menos comuns em idosos do que naqueles com menos de 65 anos (p <0,001). A análise de classificação de Spearman do tempo contra o número de diagnósticos de idosos indicou uma correlação fortemente positiva estatisticamente significativa (r s = 0,883, p = <0,001).
Houve uma tendência ascendente nos diagnósticos de DC ao longo do tempo na população geral de Sheffield de 1994 até o presente, com particular aceleração na taxa de diagnóstico após 1997.
Os diagnósticos aumentaram em todas as faixas etárias nas últimas três décadas.
A idade de 35-64 anos é consistentemente a idade de diagnóstico mais comum até 2014, ponto em que a proporção de pacientes com idades entre 16-34 e 35-64 era comparável. O número de diagnósticos nas faixas etárias acima de 65 e 16-34 anos permaneceu relativamente semelhante, com pequenas oscilações até 2007, quando houve divergência no número de diagnósticos. O número de diagnósticos de DC feitos na faixa etária de 16 a 34 anos aumentou de 2007 em diante, enquanto os de 65 anos ou mais permaneceram relativamente constantes. Curiosamente, houve uma queda substancial nos diagnósticos de 2014 e 2015.
Gráfico de linha que ilustra o número de diagnósticos de doença celíaca em Sheffield
ao longo do tempo, tanto no total quanto por faixa etária
Apresentações clínicas
Nós categorizamos a apresentação clínica da DC como características de má absorção ou de não má absorção, independentemente da nomenclatura "clássica" ou "não clássica" (mesa 2 e Tabela 3). A proporção de pacientes que apresentam pelo menos uma característica de má absorção na população do estudo foi de 75,6% (n = 487). A presença de características de má absorção variou de 61,5% na faixa etária de mais de 65 anos e a 67,5% na faixa etária de 16 a 64 anos (p = 0,339).
Sintomas de má absorção
Diarreia
Perda de peso
Anemia por deficiência de ferro
Deficiência de B12
Deficiência de folato
Baixa ferritina isolada
Sintomas não ligados à má absorção
Fadiga
Dor abdominal
Sintomas do tipo SII
Osteopenia / osteoporose
Diarréia e anemia por deficiência de ferro foram as manifestações mais comuns. A prevalência de diarreia foi maior na faixa etária de 16 a 34 anos (p = 0,005), enquanto não houve associação significativa entre a presença de anemia ferropriva no diagnóstico e a idade de apresentação (p = 0,312)
A ferritina baixa sem anemia esteve presente em 19,9% da população estudada, variando de 12,1% na faixa etária de 16 a 34 anos a 22,5% na faixa etária idosa no momento do diagnóstico (p = 0,222).
A prevalência de deficiência de B12 foi duas vezes mais comum no grupo de idosos (≥ 65 anos) em comparação com os grupos de idade mais jovem (p = 0,037).
A perda de peso foi uma característica de apresentação relativamente incomum, sendo experimentada por apenas 7,9% (n = 51) dos indivíduos do estudo e foi muito consistente em todas as faixas etárias.
A fadiga esteve presente em 24,9% (n = 160) da coorte do estudo. A prevalência dessa característica extraintestinal variou de 12,1% naqueles diagnosticados com 65 anos ou mais a 31,9% naqueles com 16-34 anos no momento do diagnóstico (p <0,001).
A dor abdominal foi significativamente mais prevalente em pacientes diagnosticados em uma idade mais jovem do que aqueles diagnosticados com 65 anos ou mais. A prevalência de dor abdominal entre os sujeitos do estudo foi de 23,2% (n = 149), variando de 16,2% na faixa etária ≥65 ao diagnóstico a 29,2% na faixa etária 16-34 diagnóstica (p = 0,019).
Sintomas do tipo SII foram prevalentes em 18,0% (n = 116) da coorte do estudo, variando de 10,1% naqueles diagnosticados com idade igual ou superior a 65 anos a 24,4% naqueles diagnosticados com idade entre 16-34 anos. Essa diferença foi significativa quando comparamos a faixa etária dos idosos com as de 16-34 (p = 0,001) e 35-64 (p = 0,025).
Osteopenia e osteoporose no encaminhamento solicitado para investigação de DC foram observadas em 6,5% (n = 42). Sem surpresa, a maioria dos pacientes que apresentam densidade mineral óssea reduzida foram diagnosticados com idade superior a 64 anos (23,2%). A apresentação com osteopenia ou osteoporose com menos de 65 anos foi rara, com apenas 1,9% e 4,9% experimentando isso nos grupos de 16-34 e 35-64 anos, respectivamente (p <0,001). Isso sugere uma associação estatisticamente significativa entre a apresentação osteopênica / osteoporótica e a idade do diagnóstico de DC.
Discussão
Nosso estudo indicou que a DC é uma ocorrência comum em idosos, e o número de indivíduos diagnosticados com mais de 65 anos está aumentando.
Em nossa coorte, 12,9% dos pacientes diagnosticados durante o período de 30 anos tinham mais de 65 anos no momento do diagnóstico de DC. Proporção semelhante de pacientes idosos com DC foi identificada em estudo americano que constatou que 12,4% dos pacientes foram diagnosticados na velhice, utilizando um limiar de 65 anos (23). Lohi et al. relataram uma prevalência ainda maior de diagnóstico de DC em idosos na Finlândia. No entanto, a homogeneidade da população finlandesa deve ser levada em consideração ao considerar esses resultados (3).
A disparidade na proporção de diagnósticos de DC em idosos pode resultar de um baixo índice de suspeita em alguns centros, resultando em diagnóstico tardio. Nesse contexto, os pacientes são frequentemente investigados quanto a condições mais graves que podem se apresentar de maneira semelhante à DC.
A anemia é um modo de apresentação particularmente comum em pacientes com DC, mas também é altamente indicativa de câncer de cólon em idosos, tornando tais pacientes vulneráveis a diagnósticos "perdidos" se biópsias duodenais não forem coletadas (24). Isso é particularmente verdadeiro em casos de lesão mais branda da mucosa, nos quais a patologia duodenal característica do mosaicismo da mucosa, bem como a redução e recorte das pregas duodenais, não são macroscopicamente visíveis.
No período 2016-2017, 41 diagnósticos de DC foram feitos em indivíduos com 65 anos ou mais, representando 18,7% de todos os casos de DC identificados nesse período. Este foi um aumento estatisticamente significativo de 1990-1991, quando nenhum caso de DC em idosos foi relatado. Casella et al. observaram uma tendência semelhante em celíacos idosos em Brescia, Itália, com a prevalência quase dobrando entre 2002 e 2012 (25). Por outro lado, um estudo epidemiológico em Derby encontrou um aumento de 0,01% a 0,25% entre 1984 e 2014 em pessoas com 60 anos ou mais (26) Esta foi uma coorte recrutada prospectivamente, incorporando exclusivamente pacientes nascidos na área de captação de Derby, permitindo que números precisos de prevalência fossem obtidos. Vilppula et al descobriram que a prevalência de DC em indivíduos com mais de 50 anos aumentou de 2,13% para 2,34% entre 2002 e 2005, com uma incidência anual bruta de 0,08% ( 27 ) ( 28 ). Todos esses estudos suportam um aumento no número de diagnósticos de DC feitos em indivíduos de idade avançada, apesar das grandes variações na prevalência.
Se esses achados representam ou não um verdadeiro aumento na prevalência de doenças em idosos, é contestado. É possível que essa tendência represente um aumento na manifestação de novo da doença celíaca em adultos idosos que eram previamente tolerantes ao glúten. Lohi et al. provaram que a DC pode se manifestar clinicamente pela primeira vez em idosos com evidências anteriores de tolerância completa à ingestão de glúten (3). Está bem estabelecido que a prevalência mundial de doenças autoimunes como um todo aumentou significativamente nas últimas três décadas, e a prevalência de doenças autoimunes aumenta com a idade, colocando em alto risco os idosos com predisposição genética para DC ( 6 ) .
O diversificado espectro clínico da doença celíaca do adulto resultou em heterogeneidade na classificação da apresentação da DC na literatura médica. Este estudo categorizou a apresentação clínica da DC como características de má absorção ou sem má absorção, independentemente da nomenclatura “clássica” ou “não clássica”.
O presente estudo encontrou uma associação estatisticamente significativa entre a faixa etária no momento do diagnóstico e a prevalência de deficiência de B12 na apresentação (p = 0,017). A prevalência foi significativamente maior no grupo de 65 e mais anos (20,2%) do que nos grupos de 16-34 e 35-64 anos (10,5% e 10,8% respectivamente). Isso está de acordo com os achados de Freeman, que identificou uma prevalência de deficiência de B12 de 37% em celíacos idosos (29).
O grande número de pacientes idosos com DC com deficiência de B12 no presente estudo é intrigante, visto que a vitamina B12 é absorvida principalmente no íleo distal por meio de ligação ao fator intrínseco.
Em contraste com a vitamina B12, o local predominante de absorção de ferro é o duodeno proximal. O presente estudo mostrou que 54% dos pacientes com mais de 65 anos eram anêmicos no momento do diagnóstico. Isso apóia estudos anteriores que sugerem uma prevalência de 58-80% em DC idosos, com este achado hematológico sendo a única característica de apresentação em 22% dos pacientes idosos.
A anemia ferropriva foi mais comum entre aqueles com diagnóstico de 16 a 34 anos (34,5%) do que aqueles com mais de 65 anos (29,3%), embora essa associação não tenha sido estatisticamente significativa. Esse achado foi inesperado devido à grande quantidade de estudos que demonstram a natureza amplamente extraintestinal da apresentação de DC em idosos. No entanto, durante análises posteriores, verificou-se que pacientes mais jovens eram significativamente mais propensos a apresentar fadiga do que pacientes idosos e, portanto, esse resultado pode refletir uma maior taxa de detecção de anemia em pacientes mais jovens devido à maior manifestação sintomática em vez de uma prevalência absoluta mais alta. Crucialmente, a anemia associada à DC é uma condição multifatorial que ocorre em pacientes de todas as idades, sendo a inflamação intestinal subjacente apenas um fator contribuinte.
Casella et al. (30) e Mukherjee et al. (23) não relataram associação entre o grau de inflamação duodenal e a idade do diagnóstico. A natureza esporádica e irregular do dano às vilosidades pode resultar em vários diagnósticos perdidos se as biópsias forem coletadas por acaso de áreas do intestino intacto, apesar da presença de vilosidades atróficas (31). Além disso, os pacientes idosos com DC podem ter uma doença distal mais grave que não é acessível à endoscopia digestiva alta convencional; assim, a endoscopia por cápsula pode ser justificada nesses pacientes (4). De fato, a interpretação histopatológica de amostras de biópsia do intestino delgado distal sugeriu que o dano intestinal pode se estender além do duodeno (32).
Além disso, os pacientes idosos pareciam ser menos sintomáticos do que os mais jovens, com deficiências de micronutrientes, osteopenia e osteoporose sendo as características predominantes que levam ao encaminhamento. Em contraste, as manifestações gastrointestinais, incluindo diarreia, dor abdominal e sintomas do tipo SII, foram significativamente mais prevalentes em pacientes mais jovens, embora a anemia por deficiência de ferro ainda fosse a característica de apresentação predominante, encorajando a investigação. Isso pode representar a natureza amplamente assintomática da DC em idosos, com os pacientes sendo identificados principalmente por causa de uma triagem sorológica mais regular. Esta é uma possibilidade provável, uma vez que os pacientes idosos são mais comumente inscritos em programas de 'vias do câncer e rastreamento ósseo metabólico'.
Em conclusão, considerando a reduzida presença de sintomas na população idosa, os achados do presente estudo questionam a necessidade de localização ativa de casos em idosos com DC. Vale a pena tentar quebrar os hábitos alimentares para toda a vida em pacientes que não são sintomáticos em primeiro lugar? É possível que a suplementação de nutrientes seja suficiente para controlar pacientes que apresentam apenas deficiências de micronutrientes.
Caso tal abordagem seja adotada, vários outros fatores precisam ser investigados mais detalhadamente. O risco de longo prazo de complicações associadas à DC, como linfoma do intestino delgado, anemia e osteoporose, precisa ser avaliado.
