Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati
Pitfalls in the Diagnosis of Coeliac Disease and Gluten-Related Disorders
Annalisa Schiepatti, Jessica Savioli, Marta Vernero, Federica Borrelli de Andreis, Luca Perfetti, Antonio Meriggi and Federico Biagi
Gastroenterology Unit of IRCCS Pavia Institute, Istituti Clinici Scientifici Maugeri, University of Pavia, 27100 Pavia, Italy
Nutrients 2020 , 12 (6), 1711; https://doi.org/10.3390/nu12061711
O espectro das Desordens Relacionadas ao Glúten (DRG) emergiu como um fenômeno relevante, possivelmente impactando os procedimentos e os custos dos serviços de saúde em todo o mundo.
A classificação atual das DRG é baseada principalmente em sua fisiopatologia, e as seguintes categorias podem ser distinguidas:
- distúrbios imunomediados que incluem doença celíaca (DC), dermatite herpetiforme (DH) e ataxia de glúten (AG);
- reações alérgicas como alergia ao trigo (AT);
- e sensibilidade ao glúten não celíaca(SGNC), uma condição caracterizada por sintomas gastrointestinais e extraintestinais que se acredita serem induzidos subjetivamente pela ingestão de glúten / trigo que recentemente ganhou popularidade.
Embora DC, DH e AT sejam entidades clínicas bem definidas, cujo diagnóstico seja baseado em critérios específicos, um diagnóstico de SGNC pode, pelo contrário, ser considerado apenas após a exclusão de outros distúrbios orgânicos.
Não foram encontrados mecanismos alérgicos nem autoimunes envolvidos na SGNC. Os erros no diagnóstico das DRG ainda são um problema clínico relevante que pode resultar no tratamento excessivo de pacientes, sendo desnecessário iniciar uma dieta sem glúten rigorosa e desperdiçar recursos de saúde.
Com base em nossa experiência clínica e na literatura, nosso objetivo é identificar as principais armadilhas no diagnóstico de DC e suas complicações, DH e AT. Fornecemos uma abordagem metodológica prática para orientar os médicos sobre como reconhecê-los e evitá-los.
O diagnóstico das diferentes formas de DRG é geralmente feito enquanto o paciente está em uma dieta normal contendo glúten e de acordo com critérios de diagnóstico específicos. O diagnóstico incorreto das DRG pode resultar em supertratamento de pacientes iniciados de forma errada com uma dieta isenta de glúten (DIG) ou em graves atrasos diagnósticos com impacto na morbimortalidade a longo prazo e resultando em gastos desnecessários de recursos de saúde.
Esse aspecto é particularmente relevante para a DC, uma condição sobrecarregada por um aumento da mortalidade e para a qual foi observado um longo atraso no diagnóstico. Apesar da divergência, sugeriu-se que o atraso no diagnóstico poderia ser um fator de risco para o desenvolvimento de complicações em pacientes celíacos.
A magnitude do problema é ainda maior pelo fato de que mais e mais indivíduos nos últimos anos mudaram radicalmente sua atitude em relação ao glúten, adotando uma DIG na convicção, amplamente apoiada pela mídia de massa, mas não por nenhuma evidência científica sólida, de um estilo de vida mais saudável, mesmo na ausência de DC ou outras condições que exijam esse tratamento.
A identificação de erros de diagnóstico, classificados em diagnósticos perdidos, atrasados ou incorretos, depende estritamente da existência de critérios de diagnóstico específicos para uma determinada condição. Portanto, embora seja possível delinear os erros diagnósticos mais comuns na Doença Celíaca, Dermatite Herpetiforme e Alergia ao Trigo e fornecer dicas para evitá-los, a falta de critérios diagnósticos padrão e biomarcadores para Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca dificultam a viabilidade.
Nesta revisão, objetivamos identificar as principais armadilhas no diagnóstico da DC e suas complicações,cda DH e da AT. Nosso objetivo também é fornecer uma abordagem metodológica prática para orientar os médicos sobre como reconhecê-las e evitá-las.
Doença Celíaca
A doença celíaca (DC) é uma enteropatia crônica imunemediada, desencadeada pelo glúten ingerido em indivíduos portadores dos haplótipos HLA DQ2 / DQ8 predisponentes. A DC é caracterizada por alta prevalência na população em geral (cerca de 1%), quadro clínico extremamente heterogêneo e aumento da mortalidade principalmente devido ao desenvolvimento de complicações pré-malignas e malignas.
De acordo com as principais diretrizes internacionais, um certo grau de atrofia das vilosidades (AV) nas biópsias duodenais e anticorpos endomísiais (EmA) / transglutaminase tecidual (tTg) IgA positivos, enquanto em uma dieta contendo glúten são a base para o diagnóstico de DC em adultos.
Mesmo que os critérios de diagnóstico para DC sejam muito claros e o interesse de pacientes e especialistas médicos em DC tenha aumentado em todo o mundo, o problema dos erros de diagnóstico em DC ainda é notavelmente relevante na prática clínica, conforme sugerido pelo grande corpo de artigos publicados sobre esse tópico nos últimos vinte anos.
Foi relatado que atualmente cerca de 20% dos pacientes celíacos não são reconhecidos e os diagnósticos ainda são sobrecarregados por um atraso significativo. Entre os pacientes encaminhados para centros terciários, a DC pode ser diagnosticada erroneamente em até 30% a 40% dos casos.
Erros de diagnóstico podem ocorrer a qualquer momento durante o processo que leva ao diagnóstico de DC, o que inclui o momento em que a doença deve ser suspeitada e uma hipótese diagnóstica formulada, a identificação dos testes de diagnóstico mais adequados e o processo final de tomada de decisão com base em análise cognitiva dos resultados clínicos, histológicos e laboratoriais.
Falta atualmente uma classificação sistemática dos erros que ocorrem no diagnóstico de DC. Erros clínicos em medicina interna geralmente podem ser divididos em diagnósticos perdidos, atrasados e incorretos. Portanto, duas categorias principais de erros de diagnóstico na DC podem ser amplamente identificadas:
- (I) pacientes realmente afetados pela DC nos quais o diagnóstico não foi reconhecido ou foi esquecido ou atrasado (diagnóstico falso negativo da DC);
- (II) pacientes que foram inicialmente diagnosticados com DC e nos quais, no entanto, a DC não foi subsequentemente confirmada após reinvestigação de seu quadro clínico (diagnóstico falso positivo de DC).
Todo o processo diagnóstico da DC deve ser conduzido com uma dieta contendo glúten, porque os achados sorológicos e histológicos são totalmente reversíveis após a retirada do glúten. Erros de diagnóstico podem ocorrer em qualquer uma das etapas de diagnóstico (sorologia, endoscopia, histologia e teste genético do HLA) ou em qualquer combinação deles.
Questões clínicas que levam ao diagnóstico incorreto de DC
O erro diagnóstico mais importante é não suspeitar de DC em pacientes que sofrem de sintomas gastrointestinais, anemia ou em condições conhecidas por estarem associadas à DC, especialmente quando os pacientes são pouco sintomáticos ou totalmente assintomáticos.
Os padrões de apresentação clínica da DC são extremamente heterogêneos e mudaram bastante nas últimas décadas. Atualmente, a maioria dos diagnósticos na idade adulta é feita com base em sintomas não clássicos ou em pacientes assintomáticos, enquanto os primeiros casos de DC foram diagnosticados principalmente em crianças com má absorção e baixo peso.
Uma estratégia de busca de casos baseada no Ema / tTg como primeira linha de investigação é a abordagem diagnóstica recomendada em pacientes que apresentam sintomas gastrointestinais e em grupos de alto risco.
Erros de diagnóstico relacionados ao tempo incorreto de uma dieta sem glúten
O consumo de glúten em toda a via diagnóstica que leva ao diagnóstico de DC é obrigatório para permitir a interpretação correta dos achados sorológicos e histológicos. Uma avaliação diagnóstica realizada em uma DIG pode levar a DC a ser erroneamente descartada por sorologia negativa ou mucosa duodenal normal, ou mesmo confirmada erroneamente pela remissão clínica dos sintomas em uma DIG.
Notavelmente, uma resposta clínica isolada a uma DIG não é aceitável para confirmar o diagnóstico de DC e também pode ser observada em pacientes com SGNC ou distúrbios funcionais, como síndrome do intestino irritável (SII).
Infelizmente, esse tipo de erro diagnóstico ainda é muito frequente em nossa experiência clínica no centro de referência terciário, pois muitos pacientes já iniciaram uma DIG no momento de sua primeira consulta médica por suspeita de DC. Nessa situação, a digitação do HLA e a reintrodução de glúten na dieta são essenciais para confirmar ou excluir a DC. Mais precisamente, um HLA negativo para DQ2 e DQ8 excluirá a DC, enquanto evidências de atrofia das vilosidades e anticorpos celíacos positivos após o consumo de glúten permitirão o diagnóstico de DC.
Embora um desafio de glúten de 2 a 8 semanas com 10 g de glúten diariamente seja considerado a norma há muito tempo, deve-se observar que as doses e o tempo para o desafio de glúten ainda não foram padronizados. No futuro, possíveis alternativas para um desafio ao glúten podem ser oferecidas pelos testes de tetrâmero de glúten HLA-DQ se esse teste for validado e estendido para uso clínico.
Erros de diagnóstico relacionados à sorologia
Vários testes de anticorpos foram desenvolvidos para o diagnóstico de DC. Eles incluem anticorpos antirreticulina, anticorpos antigliadina (AGA), anticorpos contra peptídeo de gliadina desamidada (anti-DGP), EmA e tTG . De acordo com as principais diretrizes internacionais sobre DC, em pacientes adultos em dieta com glúten e com níveis normais de imunoglobulina IgA, Ema / tTG IgA positivo é a base para o diagnóstico sorológico da DC. Os anticorpos tTG recombinantes humanos IgA são o teste sorológico mais sensível para a triagem de DC (sensibilidade e especificidade em torno de 95%), enquanto os EmA IgA são os mais específicos (especificidade 97% a 100%).
Em crianças com menos de dois anos, o antigliadina desamidada (anti-DGP) também é confiável para testes sorológicos, mesmo que as diretrizes da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica) tenham permitido recentemente um diagnóstico sorológico de DC em crianças selecionadas, contando com o EmA e o tTG. Os anticorpos antireticulina não são mais utilizados, e os AGA são obsoletos e seu uso deve ser abandonado.
Erros de diagnóstico relacionados à sorologia podem ocorrer como conseqüência do uso de testes sorológicos antigos, como AGA e DGP, ou interpretação incorreta da sorologia específica para celíacos. O diagnóstico falso-positivo de DC em adultos pode ser solicitado por anticorpos AGA positivos isolados e anticorpos anti-DGP positivos isolados. Os AGA foram os primeiros anticorpos usados para o diagnóstico de DC, mas seu papel diagnóstico é limitado, dada sua alta sensibilidade, mas uma especificidade muito baixa.
No caso de pacientes com AGA IgA e IgG positivos, EmA e tTG devem ser testados para confirmação. Da mesma forma, o anti-DGP pode permitir o reconhecimento de alguns pacientes celíacos que não são detectados pelos testes sorológicos convencionais, mas um aumento isolado desses anticorpos em pacientes com tTG negativo tem um valor preditivo muito baixo para DC. Portanto, acreditamos que seu uso no diagnóstico da DC adulta deve ser desencorajado. Uma outra possível armadilha possível pode ser representada pela diferença metodológica de vários testes de laboratório para as medidas quantitativas de tTG.
Outro erro diagnóstico relacionado à sorologia pode ocorrer como consequência de não levar em consideração a avaliação da deficiência concomitante de IgA. Resultados falso-negativos para os testes EmA e tTG IgA são uma causa comum de erros de diagnóstico negativos na DC e podem ocorrer como consequência da deficiência total de IgA (níveis sorológicos de IgA <5 mg / dL) ou no caso de os pacientes já terem começado com uma DIG ou estiverem em uso de imunossupressores no momento do teste sorológico.
A prevalência de DC na deficiência de IgA pode ser de até 7% e quase 2% de todos os pacientes celíacos podem ter uma deficiência de IgA associada. Esta é a razão pela qual os níveis de IgA sempre devem ser verificados no momento dos testes de tTG e EmA IgA. Caso os níveis de IgA sejam baixos, os anticorpos IgG devem ser testados e, nesse cenário específico, os anticorpos tTG IgG e DGP IgG mostraram ter uma sensibilidade mais alta que o EmA IgG.
Na região da Lombardia, norte da Itália, a incorporação do teste automático de nível de IgA junto com o tTG IgA é oferecida desde 2017 sob suspeita de DC, conforme sugerido pelas diretrizes da ESSCD (Sociedade Europeia para o Estudo da Doença Celíaca) em 2019.
Reforçamos a observação antiga de que EmA e tTG IgG não têm relevância no diagnóstico de DC na ausência de deficiência de IgA. A presença de deficiência de IgA também deve levar a investigações de outras causas de atrofia das vilosidades, como giardíase e imunodeficiência variável comum.
Finalmente, em pacientes que apresentam má absorção intestinal grave, uma biópsia duodenal deve ser realizada independentemente de uma sorologia negativa. De fato, não apenas a má absorção pode ser devida a outras enteropatias não celíacas, mas também de 3% a 5% dos pacientes celíacos são afetados por uma forma de doença celíaca soronegativa (DCSN). Esta é uma forma rara e ainda mal definida de DC, apresentando sorologia negativa, sintomas clássicos de má absorção e mostrando resposta clínica e histológica a uma DIG.
Dois artigos italianos sugerem uma prevalência de DCSN em torno de 2% de toda a população celíaca, e é provável que, considerando diferentes áreas do mundo, a prevalência de DCSN não seja superior a 5%. O diagnóstico de DCSN pode ser feito somente após a exclusão de todas as possíveis causas de AV e confirmado por melhora clínica e histológica com a DIG e na positividade de HLA-DQ2 / DQ8 .
Erros de diagnóstico relacionados à endoscopia / histologia
Erros de diagnóstico podem ocorrer como conseqüência da amostragem inadequada da biópsia duodenal durante a endoscopia digestiva alta, coleta e processamento imprecisos das amostras, resultando em má orientação dos fragmentos e interpretação incorreta dos achados histopatológicos.
Erros de diagnóstico durante a endoscopia podem levar à subestimação ou superestimação da DC. As lesões histológicas da DC podem ter uma distribuição irregular ao longo da mucosa duodenal. Por esse motivo, no mínimo quatro biópsias devem ser realizadas em áreas com características endoscópicas sugestivas de DC (dobras duodenais achatadas, mucosa escalonada, visibilidade do padrão vascular submucoso, erosões) em diferentes partes do duodeno (do bulbo ao duodeno distal).
Por outro lado, uma aparência endoscópica normal não exclui obviamente a DC. Portanto, a amostragem duodenal é obrigatória sempre que uma gastroscopia é realizada sob suspeita de DC. A técnica de biópsia de mordida única é preferível à técnica de biópsia de mordida dupla, uma vez que a primeira permite uma melhor orientação dos espécimes duodenais. A literatura médica atual sugere que até 13% dos pacientes com DC diagnosticada tiveram uma endoscopia prévia com amostra inadequada de biópsia, resultando em atraso no diagnóstico.
De acordo com a nossa experiência e a literatura, a coleta e o processamento imprecisos de amostras duodenais é uma causa comum de diagnóstico falso positivo de DC. Isso ocorre muitas vezes devido à má orientação das amostras duodenais, o que faz com que a fusão parcial ou o esmagamento das vilosidades adjacentes sejam mal interpretados como atrofia vilosa franca.
Também é possível que uma mucosa plana possa ser mal interpretada como normal como consequência de uma orientação inadequada, levando a um diagnóstico falso negativo. Este é um evento raro devido à seção transversal das criptas em amostras de mucosa desorientadas e cortadas tangencialmente.
A orientação correta das amostras duodenais é, portanto, altamente recomendada para evitar interpretações errôneas da histologia duodenal, particularmente quando a avaliação histológica é realizada por patologistas com experiência insuficiente em DC ou distúrbios gastrointestinais. A orientação deve ser realizada usando filtros de acetato de celulose que garantam a adesão perfeita da amostra ao suporte e o processamento correto da amostra durante as fases de fixação e corte.
Finalmente, a interpretação incorreta dos achados histopatológicos duodenais pode frequentemente levar a diagnósticos falsos positivos de DC, que são principalmente devido a interpretações errôneas da classificação das lesões histológicas fornecidas pela classificação de Marsh. Isso pode ser devido a diferentes causas.
Primeiro, a variabilidade interobservador da classificação de Marsh pode desempenhar um papel e, por essa razão, a classificação histológica de Corazza-Villanacci foi sugerida. Recentemente, mostramos que, na prática clínica cotidiana, não é necessária uma identificação da classificação histológica para o diagnóstico de DC e outras enteropatias não-celíacas.
Em segundo lugar, embora AV, hiperplasia da cripta e aumento da contagem de linfócitos intraepiteliais sejam as características histológicas da DC, essas lesões não são específicas da CD e podem ser encontradas também em outras condições. No entanto, em pacientes com EmA / tTG positivo e mucosa duodenal arquiteturalmente normal, um diagnóstico de DC potencial pode ser feito e ainda mais suportado pela tipagem de HLA mostrando moléculas DQ2 e / ou DQ8. DC potencial é uma forma de DC que pode ser encontrada em até 18% dos pacientes celíacos.
Erros de diagnóstico relacionados à digitação HLA
Embora as moléculas HLA-DQ2 e DQ8 representem os fatores genéticos mais importantes no desenvolvimento da DC, a tipificação do HLA não é necessária para o diagnóstico de rotina da DC, desde que a via diagnóstica correta seja cumprida.
A maioria dos pacientes com DC (90% a 95%) carrega moléculas HLA-DQ2.5 (codificadas pelos alelos DQA1 * 05 e DQB1 * 02), enquanto os 5% a 10% restantes dos pacientes carregam o HLA-DQ8 (codificado por DQA1 * 03 DQB1 * 03: 02) ou HLA-DQ2.2 (codificado por DQA1 * 0201 DQB1 * 0202). Finalmente, poucos pacientes (<1%) que não carregam esses heterodímeros expressam as moléculas HLA-DQ7.5 (DQA1 * 05 DQB1 * 0301).
Quase 30% a 40% da população em geral carregam pelo menos um desses haplótipos; portanto, uma tipificação positiva do HLA não é suficiente por si só para o diagnóstico de DC. Apenas indica a possibilidade de um paciente desenvolver DC. Por outro lado, um teste negativo para HLA DQ2 e DQ8 tem um valor preditivo negativo de quase 100%. No entanto, em nossa experiência clínica e na literatura relatada, diagnósticos falsos positivos de DC podem ocorrer com base em um teste genético mostrando moléculas HLA DQ2.5 ou HLA-DQ8. Apenas raramente um diagnóstico verdadeiro de DC foi esquecido devido à interpretação incorreta do HLA-DQ2.2 ou HLA-DQ7.5. Portanto, na prática clínica, a tipagem de HLA deve ser solicitada apenas se os resultados de sorologia e histologia não permitirem um diagnóstico definitivo de DC ou em formas específicas de DC que incluem DC potencial, DC soronegativa e DC complicada.
Doença celíaca não responsiva
A doença celíaca não responsiva (DCNR) foi definida como a persistência de sintomas, sinais, anormalidades laboratoriais ou alterações histológicas típicas da DC, apesar da adesão à DIG por 6 a 12 meses. Concordamos com esta definição de Penny et al. e também concordamos com a afirmação de que, nessa definição, é necessário fornecer um prazo, mas isso é inevitavelmente arbitrário.
Não apenas a cinética da resposta clínica, histológica e sorológica a uma DIG é altamente variável entre pacientes celíacos, mas também no mesmo paciente a normalização dos achados clínicos, histológicos e sorológicos pode ocorrer em diferentes momentos. Como na classificação do Consenso de Oslo não foi fornecida uma definição de DCNR, consideramos o termo DCNR como um “termo genérico”, referente a cenários clínicos variados, todos caracterizados por uma resposta clínica / histológica insatisfatória a uma DIG, mas com prognósticos totalmente diferentes.
O conceito de DCNR não inclui os pacientes celíacos com uma DIG estrita que estão começando a melhorar tanto clínica quanto histologicamente desde o diagnóstico, mas nos quais uma recuperação completa dos sinais clínicos / laboratoriais, sintomas e histologia ainda deve ser obtida no momento da primeira avaliação de acompanhamento.
Embora os lapsos dietéticos anunciados e inadvertidos sejam a causa mais comum de DCNR, deve-se notar que a resolução completa dos sintomas e lesão histológica é alcançada somente após muitos anos em uma DIG rigorosa e isso é crucial para evitar resultados e complicações ruins a longo prazo. Portanto, é provável que a falta de uma resolução completa dos sinais clínicos e histológicos seja devido aos exames de acompanhamento terem sido realizados muito cedo.
O prognóstico das condições listadas na figura acima é extremamente variável. Para alguns, é muito bom e só precisa ser reconhecido para evitar preocupações desmotivadas e investigações inúteis. É o caso de pacientes celíacos com síndrome do intestino irritável associada ou má absorção de lactose.
Por outro lado, o prognóstico de outras condições, como complicações de DC e AV não relacionadas ao consumo de glúten, é muito baixo.
Em nossa experiência clínica, vários erros de diagnóstico podem ocorrer em pacientes celíacos em uma DIG.
O primeiro é a superestimação dos casos de DCNR e doença celíaca refratária (DCR) nos pacientes que começaram a melhorar com a DIG, mas nos quais ainda não foi alcançada uma resposta completa no momento do primeiro acompanhamento.
O segundo tipo de erro está relacionado à superestimação da DCR em pacientes com DCNR. Isso ocorre principalmente como consequência de considerar erroneamente a DCNR como sinônimo de CD refratária, que é caracterizada por má absorção persistente e atrofia das vilosidades, apesar de uma DIG estrita por pelo menos 12 meses.
Esse aspecto é confirmado por dados antigos da literatura que afirmam que até 20% dos pacientes celíacos não apresentaram resposta satisfatória a uma DIG. Mais recentemente, depois de ter estabelecido que o principal critério para definir o estado refratário é a falta de resposta histológica a uma DIG, a prevalência de DCR foi relatada em cerca de 1%.
Outro aspecto que vale a pena mencionar é que, em grande parte dos casos, os sintomas persistentes em pacientes celíacos dependem da ingestão contínua de glúten ou de outras condições não relacionadas à DC, como síndrome do intestino irritável, insuficiência pancreática, intolerância à lactose ou colite microscópica.
O terceiro tipo de erro está relacionado ao diagnóstico incorreto de DCR em pacientes com atrofia vilosa grave e má absorção devido a enteropatias não relacionadas à ingestão de glúten, como enteropatia autoimune, imunodeficiência variável comum, enteropatia associada à olmesartana e atrofia vilositária idiopática.
Concluímos que em pacientes celíacos em uma DIG que ainda sofrem de sintomas persistentes, é obrigatório um treino investigativo específico e completo não apenas para verificar o real significado clínico desses sintomas persistentes, mas também para excluir lapsos alimentares e outras condições médicas concomitantes.
Finalmente, em pacientes com falta confirmada de resposta histológica a uma DIG estrita, o diagnóstico inicial de DC precisa ser reinvestigado e a possibilidade de uma complicação de DC ou uma enteropatia não celíaca cuidadosamente investigada.
Dermatite herpetiforme
A dermatite herpetiforme (DH) é uma manifestação extraintestinal de DC (prevalência estimada de 30 a 75 por 100.000), caracterizada por erupção cutânea polimórfica com comichão e bolhas, geralmente envolvendo os cotovelos, joelhos e nádegas, que é reversível em uma DIG na grande maioria dos casos.
Os sintomas gastrointestinais e a história familiar de DC podem ou não fazer parte do quadro clínico no momento do diagnóstico. O padrão ouro para o diagnóstico de DH é a detecção na imunofluorescência de depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas da biópsia cutânea perilesional enquanto o paciente está em uma dieta normal contendo glúten.
De acordo com a literatura, os resultados de imunofluorescência falsos negativos ocorrem em cerca de 5% dos pacientes, especialmente se a biópsia tiver sido feita a partir de bolhas ou pele inflamada ou se o paciente já tiver sido iniciado com uma DIG. Considerando que tTG negativo e biópsias intestinais normais podem ser encontradas em até um terço dos pacientes com DH, um teste de anticorpos negativo não é suficiente para descartar a possibilidade de DH, e se a suspeita clínica de DH for alta, é necessária a realização de uma biópsia de pele.
A determinação de HLA deve ser aplicada apenas em casos obscuros e, se realizada, um resultado negativo de HLA DQ2 e DQ8 exclui DH e DC.
Nem sempre é necessária uma biópsia duodenal em pacientes com diagnóstico de DH confirmado por biópsia de pele. No entanto, se sintomas gastrointestinais graves ou anemia estiverem presentes no diagnóstico, uma biópsia duodenal deve ser realizada. A DIG deve ser rigorosa e durar a vida toda, e a adesão à dieta oferece um excelente prognóstico a longo prazo.
Alergia ao Trigo
A alergia ao trigo (AT) é definida como uma resposta imunológica adversa às proteínas do trigo que pode resultar em diferentes manifestações clínicas, dependendo da via de exposição ao alérgeno e do tipo de reação imunológica envolvida (mediada por IgE ou não IgE).
As reações mediadas por IgE ao trigo podem ocorrer após a ingestão (alergia alimentar) ou a inalação (alergia respiratória). As manifestações clínicas incluem urticária / angioedema, sintomas gastrointestinais agudos (vômitos, dor abdominal, diarréia), exacerbação aguda da dermatite atópica e anafilaxia induzida pelo exercício dependente de trigo (WDEIA). A AT respiratória refere-se principalmente à asma ocupacional (ou asma de padeiro) e rinite.
Entre as formas não mediadas por IgE, a esofagite eosinofílica e a gastrite eosinofílica foram descritas como desencadeadas pelo trigo.
As alergias alimentares são cada vez mais reconhecidas como um crescente problema de saúde em todo o mundo. No entanto, a verdadeira prevalência de AT diagnosticada por desafio alimentar oral ainda é indefinida. As crianças são mais comumente afetadas que os adultos.
Com base em nossa experiência clínica e na literatura atual, a prevalência autorrelatada de AT superestima amplamente a verdadeira prevalência avaliada pelo desafio alimentar por via oral. Embora o prognóstico da AT seja geralmente favorável, principalmente em crianças que superam as alergias alimentares, podem ocorrer alguns eventos graves e com risco de vida, como anafilaxia grave. Portanto, o diagnóstico correto da AT e seus subtipos é obrigatório não apenas para evitar complicações a longo prazo, mas também para fornecer o tratamento mais adequado.
A esse respeito, deve-se notar que, embora a AT seja considerada no espectro das DRG, seu manejo dietético se baseia na prevenção do trigo em produtos alimentares e não alimentares. Isso não é equivalente a uma DIG.
Cereais contendo prolaminas, como cevada, centeio e aveia, que devem ser evitados por pacientes celíacos em uma DIG, geralmente são bem tolerados na AT. Por outro lado, alimentos sem glúten podem conter amido de trigo e, portanto, podem não ser indicados na AT.
A rigidez do tratamento dietético, no entanto, depende do tipo e gravidade das manifestações clínicas e deve ser orientada por um nutricionista especialista.
Por exemplo, embora para pacientes com alergia alimentar seja importante evitar também a exposição respiratória ao pó de trigo, na alergia respiratória não é necessário evitar a ingestão de trigo. Isso se deve aos diferentes epítopos envolvidos: epítopos conformacionais na alergia respiratória, que podem ser inativados pelo cozimento ou digestão, e epítopos lineares na alergia alimentar, que não são modificados pelo calor ou pelo ácido.
Alergia ao Trigo Mediada por IgE
O diagnóstico de AT geralmente é baseado em uma combinação de IgE específica para trigo através de testes de picada na pele (SPT) ou medição específica de IgE (sIgE) e desafio alimentar por via oral - Teste de Provocação Oral (TPO).
A primeira etapa no caminho do diagnóstico é uma história clínica detalhada que documenta o tipo de sintomas e seu início (em 1 a 3 horas após a exposição), a quantidade e a forma de alérgeno ingerido (cru, cozido, semicozido, assado) e fatores associados (exercício físico, consumo de álcool, drogas como anti-inflamatórios não esteróides).
Em pacientes que apresentam esses sintomas, o teste cutâneo por picada de pele (SPT) e o teste de imunoglobulina E específica in vitro (sIgE) são os testes de diagnóstico de primeiro nível na suspeita de AT. No entanto, a precisão diagnóstica de SPT e sIgE ainda é subótima. Os SPTs são afetados pela baixa sensibilidade, porque os reagentes de teste comercial são misturas de proteínas solúveis em água / trigo que não possuem alérgenos da fração insolúvel do glúten. Os ensaios de sIgE in vitro são mais sensíveis, mas menos específicos, devido à reatividade cruzada frequente com pólen de gramíneas devido a epítopos de IgE compartilhados.
O diagnóstico de alergia de base molecular pode identificar alérgenos específicos do trigo e sua potencial associação com manifestações clínicas de AT. Porém, a sensibilidade e a especificidade desses testes ainda são insatisfatórias e seu papel na prática clínica ainda é limitado.
Em particular, alguns alérgenos parecem principalmente associados a sintomas respiratórios (ATIs - inibidores da alfa-amilase / tripsina), alergia alimentar (proteína inespecífica de transferência de lipídios, gliadinas), WDEIA (ω-5 gliadina) ou urticária de contato (gluteninas de alto peso molecular).
O diagnóstico de alergia molecular pode ser útil para identificar pacientes com WDEIA (associação em 80% dos pacientes) e para discriminar entre asma de padeiro e reação cruzada com pólens.
Os ensaios funcionais ainda são considerados o padrão-ouro para o diagnóstico. Esses testes incluem dieta de eliminação (4-8 semanas), seguida de um possível teste de re-desafio planejado (desafio alimentar aberto, simples ou duplo-cego controlado por placebo) ou procedimento inicial de reintrodução de alimentos.
Na asma de padeiro, o teste de desafio brônquico (inalação de doses crescentes de extratos alergênicos) deve ser realizado.
O teste de ativação de basófilos (BAT) é um teste de diagnóstico adicional baseado na citometria de fluxo, que começou progressivamente a passar do cenário da pesquisa para a prática clínica. O BAT foi estudado no diagnóstico de uma variedade de alergias alimentares, incluindo AT.
Embora a sensibilidade e a especificidade do BAT para as proteínas do trigo ainda sejam abaixo do ideal, o BAT foi proposto como um segundo teste de diagnóstico antes de prosseguir para a TPO em casos selecionados em que a história clínica é sugestiva para AT, mas o SPT e a sIgE fornecem resultados ambíguos. No entanto, a viabilidade e a relação custo-benefício do BAT em vários cenários clínicos da vida real ainda precisam ser confirmadas em larga escala.
Em nossa experiência clínica, uma grande armadilha no diagnóstico de AT é dada pelo uso incorreto de SPT e sIgE e / ou pela interpretação incorreta de seus resultados em pacientes que apresentam baixa probabilidade pré-teste de ter AT.
Em outras palavras, a presença isolada de SPT e sIgE específicos sem um histórico claro de sintomas após a exposição ao trigo não é um diagnóstico de AT. Um teste positivo sem sintomas específicos pode indicar apenas que esses pacientes são sensíveis ao trigo, mas eles podem tolerar a exposição ao trigo, como demonstrado em indivíduos sensíveis ao pólen de gram.
Da mesma forma, concentrações aumentadas de sIgE e a quantidade de SPT na urina estão apenas associados à probabilidade de uma reação clínica, mas não são preditivos de sua gravidade. Portanto, a abordagem metodológica para um diagnóstico correto de AT é solicitar esses testes de diagnóstico somente se a probabilidade pré-teste de alergia for alta, de modo a evitar o diagnóstico falso positivo de AT.
Alergia ao Trigo Não Mediada por IgE
Verificou-se que o trigo é um importante gatilho para o desenvolvimento de alguns distúrbios eosinofílicos do trato gastrointestinal, como conseqüência de mecanismos não mediados por IgE. Eles incluem esofagite eosinofílica (EE) e gastrite eosinofílica (GE), enquanto o papel patogenético do trigo na enterite e colite eosinofílica ainda não está claro. A EE é o protótipo desses distúrbios e pode se desenvolver em crianças e adultos. O trigo é o segundo alérgeno mais comum após o leite, capaz de desencadear EE em até 12% das crianças e até 30% a 60% dos adultos afetados por esse distúrbio.
O diagnóstico de EE é clínico e histopatológico, baseando-se na persistência de sintomas esofágicos (disfagia, impactação alimentar, vômito, refluxo) que não respondem a pelo menos 8 semanas de terapia com inibidores da bomba de prótons e em achados histológicos típicos (≥15 eosinófilos por campo de alta potência) nas biópsias de esôfago realizadas durante a gastroscopia).
SPT e SIgE para trigo têm pouca sensibilidade e especificidade e não têm papel na previsão de uma possível resposta a uma dieta de eliminação de trigo. Portanto, a dieta de eliminação ainda permanece o padrão-ouro para identificar o papel de um alérgeno alimentar no desencadeamento de EE.
A gastroenterite eosinofílica é uma condição rara e ainda mal definida para a qual ainda faltam critérios diagnósticos padrão. Em nossa experiência, não é incomum ver diagnósticos falsos positivos de gastroenterite eosinofílica com base em achados histológicos em um número ligeiramente aumentado de eosinófilos.
Sensibilidade ao glúten não celíaca
O termo SGNC foi introduzido referindo-se a indivíduos que relatam sintomas gastrointestinais e extraintestinais que se acredita serem induzidos subjetivamente pela ingestão de alimentos que contém glúten e nos quais a DC e suas complicações, a AT e outras doenças orgânicas e distúrbios intestinais foram completamente excluídos. Nestes pacientes, a remissão dos sintomas ocorre em uma DIG.
Embora a primeira descrição da SGNC remonta a 1980, é apenas nos últimos anos que o conceito de SGNC autorreferido ganhou destaque. Isso certamente foi alimentado por uma mudança radical na atitude em relação ao glúten por muitas pessoas que consideram a DIG como uma opção para um estilo de vida mais saudável, apesar da ausência de condições médicas que exijam esse tratamento.
Esse aspecto, juntamente com a atual falta de critérios diagnósticos e biomarcadores para SGNC, e a possível sobreposição com distúrbios funcionais tornam praticamente impossível estimar a prevalência mundial dessa condição e identificar erros de diagnóstico.
Por outro lado, é extremamente comum ver pacientes que já iniciaram uma DIG buscando consulta médica na suspeita de DC, AT e outros distúrbios não relacionados à ingestão de glúten. Enquanto uma DIG não tem efeito na via de diagnóstico de muitos distúrbios extraintestinais, pelo contrário, representa um enorme impedimento para um diagnóstico correto de DC, DH e AT, como já discutido.
Os sintomas gastrointestinais mais comuns relatados na SGNC são inchaço (87%), dor abdominal (83%), diarreia (54%), dor epigástrica (52%), náusea (44%) e aerofagia (36%). Manifestações extraintestinais incluem falta de bem-estar (68%), cansaço (64%), dor de cabeça (24%), ansiedade (39%), mente “enevoada” (38%) e dor articular / muscular compatível com fibromialgia (31%); em um pequeno grupo de pacientes, algumas manifestações alérgicas, como asma ou rinite, também são descrita.
Recentemente, tem sido relatada a associação da SGNC a condições psiquiátricas e neurológicas, como autismo, ataxia, epilepsia e transtornos do humor.
Embora esses sintomas gastrointestinais e extraintestinais ocorram relativamente cedo - em poucas horas ou dias - após a ingestão de produtos que contém glúten e desaparecem após a retirada do glúten, eles não são específicos para a SGNC. Portanto, a suspeita clínica de SGNC pode ser considerada apenas em indivíduos nos quais a DC e suas complicações, AT e outras desordens orgânicas extraintestinais importantes foram excluídas, seguindo uma rigorosa abordagem diagnóstica metodológica.
Nesse momento, o diagnóstico de SGNC deve ser confirmado através da realização de um desafio duplo-cego, controlado por placebo. Fazer uma distinção clara entre SGNC e síndrome do intestino irritável é bastante difícil, e a possibilidade de uma sobreposição entre essas duas condições deve ser considerada. Portanto, uma dieta sem glúten e baixa em FODMAP (oligo-, di-, monossacarídeos e polióis fermentáveis) pode ser considerada nesses pacientes.
Conclusões
DC e AT são condições comuns para as quais erros de diagnóstico ainda são comumente encontrados na prática clínica. Antes de iniciar pacientes com DIG, é obrigatório chegar a um diagnóstico final para evitar tratamento excessivo e gastos desnecessários com cuidados de saúde. A conformidade com as diretrizes internacionais e a adoção de uma abordagem metodológica de diagnóstico enquanto o paciente está em uma dieta normal contendo glúten são necessárias para reduzir o atraso e os erros de diagnóstico.
Artigo original:
https://www.mdpi.com/2072-6643/12/6/1711/htm
