Texto de OPINIÃO
Por MOISES VELASQUEZ-Manoff
Publicado em 23 de fevereiro de 2013
Sabemos que a proteína chamada glúten, encontrada no trigo e outros grãos, provoca a doença celíaca . E nós sabemos como tratar a doença: a dieta livre de glúten . Mas o rápido aumento da prevalência da doença celíaca, que quadruplicou nos Estados Unidos em apenas 50 anos, ainda é incompreensível.
Os cientistas estão buscando algumas possibilidades intrigantes. Uma delas é que a amamentação pode proteger contra a doença. Outra é que temos negligenciado o ecossistema repleto de micróbios no intestino - bactérias que podem determinar se o sistema imunológico trata o glúten como alimento ou como um invasor mortal.
A doença celíaca é considerada uma doença autoimune. O nome celíaca deriva da palavra grega para "oco", como no intestino. Proteínas do glúten no trigo, cevada e centeio levam o corpo a girar sobre si mesmo e atacar o intestino delgado. Complicações variam de diarreia e anemia a osteoporose e, em casos extremos, linfomas. Algumas exceções importantes, não obstante, a prevalência da doença celíaca se situa entre 0,6 e 1 por cento da população do mundo.
Quase todas as pessoas com doença celíaca tem uma de duas versões de um receptor celular chamado de antígeno leucocitário humano, ou HLA. Esses receptores vão aumentar a resposta imune ao glúten.
Este entendimento detalhado faz a doença celíaca única entre distúrbios autoimunes. Dois fatores - a proteína e a genética - estão claramente definidos, e na maioria dos casos, ao eliminar o glúten da dieta do paciente, se desliga a doença.
No entanto, quanto mais os cientistas estudam a doença celíaca, mais alguns componentes cruciais aparecem na necessidade de identificação. Cerca de 30% das pessoas com ascendência européia carregam genes de predisposição, por exemplo. No entanto, mais de 95% dos portadores desses gens toleram o glúten bem.
Os estudos em animais têm reforçado essa impressão. Em ratos geneticamente modificados para expressar gens de HLA, a tolerância ao glúten deve ser deliberadamente "quebrada". Sem um gatilho imunológico de algum tipo, os roedores felizmente toleram a proteína.
Um recente estudo, que analisou soro sanguíneo de mais de 3.500 americanos que foram seguidas a partir de 1974, sugere que um tal gatilho adulto poderia atacar a qualquer momento. Em 1989, a prevalência da doença celíaca nesse grupo tinha dobrado.
"Você está falando de uma doença autoimune em que pensávamos que tínhamos todos os pontos conectados", diz Alessio Fasano, chefe do Centro de Pesquisa Celíaca e tratamento no Hospital Geral de Massachusetts para Crianças em Boston, e autor sênior do estudo. "Então começamos a acumular evidências de que havia algo mais."
Identificar que "algo mais" ganhou alguma urgência. Nos Estados Unidos, o diagnóstico melhorado não parece explicar a prevalência crescente. Cientistas usam a presença de certos autodirigido anticorpos para prever a doença celíaca. Eles analisaram soro armazenado desde meados do século 20 e compararam com soro de norte-americanos de hoje. O Soro de hoje tem quatro vezes mais chances de levar esses anticorpos.
Culpa para o aumento da doença celíaca, por vezes, cai nas modernas variedades de trigo, no aumento do consumo de trigo e na onipresença de glúten em alimentos processados.
No entanto, a epidemiologia da doença celíaca nem sempre apoia esta idéia. Um estudo comparativo envolvendo cerca de 5.500 pacientes resultou em uma prevalência de cerca de um em 100 entre crianças finlandesas, mas usando os mesmos métodos de diagnóstico, apenas um em 500 entre os seus homólogos russos.
Diferentes padrões de consumo de trigo não podem explicar essa disparidade. Os russos consomem mais trigo do que os finlandeses, e de variedades similares.
Nem genética. Embora agora dividida pela fronteira fino-russo, Karelia, como a região de estudo é conhecida, foi historicamente uma única província. As duas populações do estudo são culturais, linguísticas e geneticamente relacionadas. As variantes genéticas que predispõem são igualmente prevalente em ambos os grupos.
Talvez mais revelador, essa disparidade seja válida para outras doenças autoimunes e alérgicas. A Finlândia ocupa o primeiro lugar no mundo para o diabetes tipo 1 (autoimune). Mas entre Karelians russos, a doença é quase seis vezes menos freqüente. Anticorpos indicativos de tireoidite autoimune também são menos prevalente e o risco de desenvolvimento de alergias, como aferido por testes cutâneos também.
Qual é o segredo dos russos?
"É um território remoto da Rússia", diz Heikki Hyoty, um cientista da Universidade de Tampere, na Finlândia. "Eles vivem como os finlandeses há 50 anos."
Na época da pesquisa, cerca de uma década atrás, a renda per-capita da Rússia era um quinze avos da Finlândia. Análise de poeira domiciliar e água potável sugerem que o Karelians russos encontraram uma maior variedade e quantidade de micróbios, incluindo muitos que estavam ausentes na Finlândia.
Não surpreendentemente, eles também sofriam de mais infecções fecal-oral. Por exemplo, três dos quatro filhos da Karélia russa abrigavam Helicobacter pylori , uma bactéria em forma de saca-rolhas, enquanto apenas um em cada 20 crianças finlandesas tinha H.Pylori. A bactéria pode causar úlceras e câncer de estômago, mas evidências sugerem que ela também pode proteger contra asma .
Professor Hyoty suspeita de que a riqueza microbiana do s'Karelians russos protege de doenças autoimunes e alérgicas por, essencialmente, reforçar o braço do sistema imunológico que protege contra essas doenças.
Enquanto isso, Yolanda Sanz, uma pesquisadora do Instituto de Agroquímica e Tecnologia de Alimentos, em Valência, Espanha, apresenta um argumento convincente para a importância de micróbios intestinais.
Anos atrás, Dra. Sanz observou que um grupo de bactérias nativas do intestino conhecida como bifidobactérias foram relativamente empobrecias em crianças com doença celíaca, comparadas com controles saudáveis. Outros micróbios, incluindo estirpes nativas de E. coli, foram excessivamente abundante e estranhamente virulenta.
Como determinar a causa ou conseqüência?
Num tubo de ensaio, descobriu que essas E.Coli amplificavam a resposta inflamatória de células intestinais humanas ao glúten. Mas as bifidobactérias estavam ligadas a uma resposta de tolerância.
Em ratos, a E. coli novamente intensificou a inflamação ao glúten, o que levou ao que às vezes é chamado de "intestino solto" - suspeito de contribuir para a doença celíaca. Por outro lado, as bifidobactérias protegem a barreira intestinal. Micróbios, parece que podem influenciar a resposta imune ao glúten.
Bifidobactérias ocorrem naturalmente no leite materno, o que, juntamente com anticorpos protetores e proteínas de imuno-sinalização, transmitem centenas de açúcares prebióticos. Estes açúcares alimentam seletivamente certos micróbios no intestino infantil, particularmente as bifidobactérias. Crianças amamentadas tendem a abrigar mais bifidobactérias que aqueles alimentadas com fórmula.
Tudo isso pode explicar um fenômeno histórico curioso - uma "epidemia" da doença celíaca que atingiu Suécia cerca de 30 anos atrás. Anneli Ivarsson, pediatra da Universidade de Umea, lembrou de uma onda súbita de bebês "terrivelmente doentes."
Sleuthing revelou que, pouco antes do pico, as diretrizes oficiais sobre alimentação infantil tinham mudado. Em um esforço para evitar a doença celíaca, paradoxalmente, os pais foram instruídos a atrasar a introdução de glúten até que seus bebês tivessem seis meses de idade. Que também passou a ser quando muitas mães suecas estavam desmamando seus filhos. Coincidentemente, as empresas aumentaram a quantidade de glúten em alimentos para bebês.
Esta confluência produziu um involuntário "experimentar com toda a população", diz o Dra. Ivarsson - uma grande quantidade de glúten se apresentou de repente após o desmame. Entre suecos nascidos entre 1984 e 1996, a prevalência da doença celíaca triplicou para 3% . A epidemia diminuiu apenas quando as autoridades novamente revisaram diretrizes de alimentação infantil: manter a amamentação, introduzindo simultaneamente pequenas quantidades de glúten. Os fabricantes de alimentos também reduziram o teor de glúten de alimentos infantis. Dra. Ivarsson descobriu que, durante a epidemia, as crianças mais alimentadas com leite materno após a sua primeira exposição ao glúten, ficaram mais protegidas.
Nem todos os estudos posteriores demonstraram essa proteção, mas em parte como resultado da experiência da Suécia, a Academia Americana de Pediatria agora recomenda que os bebês comecem a consumir glúten ainda na amamentação.
Uma pesquisa feita por Dra. Sanz, da Espanha, novamente ilumina como isso pode funcionar. Alguns anos atrás, ela começou a seguir um corte de 164 recém-nascidos com a doença celíaca na família imediata. Por quatro meses, as crianças com genótipos associada à doença celíaca - 117 deles - tinham acumulado uma comunidade microbiana com menos bifidobactérias em comparação com aqueles sem genótipos da DC. Se bifidobactérias ajudam a tolerar o glúten, essas crianças pareciam avançar em direção a intolerância.
Houve uma notável exceção: o aumento da contagem de bifidobactérias, "normalizou" os micróbios de crianças em risco de alguma forma.
Dr. Fasano, de Boston, seguiu 47 recém-nascidos em situação de risco, com a coleta regular de micróbios de 16 deles, analisados durante dois anos. Como a Dra. Sanz, ele encontrou crianças geneticamente em risco de acumular uma comunidade microbiana relativamente pobre, instável.
Mas é uma observação secundária que tem deixado Dr. Fasano particularmente animado. Duas dessas crianças desenvolveram doença autoimune: uma doença celíaca, outro diabetes do Tipo 1 , que compartilha a susceptibilidade genética com a doença celíaca. Em ambos os casos, uma diminuição de lactobacilos precedeu o início da doença.
Supondo que o padrão se mantém em estudos maiores, "imagino o que seriam as consequências inacreditáveis deste achado", diz ele. "Manter alto os lactobacilos nas vísceras dessas crianças, para evitar a autoimunidade."
As ressalvas aqui são inúmeras: o tamanho da amostra minúscula no estudo do Dr. Fasano; Dra. Sanz ainda não revelou quem realmente desenvolveu a doença celíaca em seu grupo, e mesmo que estes microrganismos se desloquem de forma confiável precedendo o início da doença - como fazem em estudos maiores na doença alérgica - ainda estão atormentados pela velha pergunta "ovo ou a galinha" : O que vem primeiro, a comunidade microbiana aberrante, ou a resposta imunológica aberrante?
Bana Jabri, diretora de pesquisa da Universidade de Chicago - Centro de Doença Celíaca, observa que os distúrbios imunológicos mudam o ecossistema microbiano. Mas aqui está o problema: Mesmo que o frango venha em primeiro lugar, diz ela, o ovo pode contribuir. Experimentos com roedores mostram que a inflamação intestinal pode selecionar bactérias hostis que mais inflamam. "Você pode ter um ciclo de feedback positivo", diz ela.
Assim, seus micróbios mudam você, mas seus genes também moldam seus micróbios - assim como meio ambiente, o leite materno, dieta e antibióticos , entre muitos outros fatores.
Tal complexidade tanto confunde as noções de one-way causalidade e sugerem caminhos diferentes para a mesma doença. "Você tem o mesmo parâmetro", diz Dra. Jabri ", mas como chegar lá pode ser variável."
Os meandros não param por aí
Nem todo o leite materno é o mesmo. Ele varia de acordo com a dieta e outros fatores. Um estudo descobriu que o leite de mães obesas tinham menos daquelas bifidobactérias do que o leite de mães mais magras. Outro observou que o leite materno de mães agrícolas, que habitam um ambiente microbiano enriquecido, tem mais proteínas anti-inflamatórias, comparado com o leite das mães urbanas. "Todas essas coisas estão sendo estudadas" diz o Dra. Jabri. E todas são pontos potenciais na busca de prevenir a doença.
O emaranhado de possibilidades não deve, no entanto, distrair-nos dos fatos. Em um canto longínquo da Europa, as pessoas raramente desenvolvem a doença celíaca e outras doenças autoimunes como os americanos e finlandeses de meio século atrás. Os mesmos genes expostos à mesma quantidade de glúten, nesse ambiente, não produzem a mesma freqüência da doença.
"Nós provavelmente poderiamos prevenir a doença celíaca se pudessemos dar o mesmo ambiente para as crianças finlandesas que eles teriam em Karelia", diz Dr. Hyoty. "Mas não há nenhuma maneira de fazer isso agora, exceto levar os bebês para lá."
Moises Velasquez-Manoff é o autor de "Uma epidemia de Ausência: Uma nova maneira de entender Alergias e Doenças Autoimunes".
