Doença Celíaca - Manifestação Extraintestinal em Crianças

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

Hilary Jericho e Stefano Guandalini

https://www.mdpi.com/2072-6643/10/6/755/htm?fbclid=IwAR3GRm14vtHPVXu37P1ctGbN2txLz1_cQoOesuVqiJPXx-kSzHj37l9skBk

Acesso livre
Nutrientes 2018 , 10 (6), 755; doi: 10.3390 / nu10060755

1. Visão Geral

A doença celíaca (DC) é uma doença autoimune complexa,  desencadeada pela ingestão de glúten (a principal proteína de armazenamento no trigo, centeio e cevada) em indivíduos geneticamente predispostos, levando a títulos elevados de autoanticorpos específicos do celíaco e resultando em um variável grau de inflamação do intestino delgado e uma ampla gama de manifestações gastrointestinais e extraintestinais.

As manifestações extraintestinais da DC observadas com mais frequência na população pediátrica incluem, mas não estão limitadas a, baixa estatura, puberdade tardia, hipoplasia do esmalte dentário, osteopenia / osteoporose, anemia por deficiência de ferro refratária à suplementação oral de ferro, estomatite recorrente, fígado e doença biliar, dermatite herpetiforme, artralgia / artrite, dores de cabeça, ataxia, neuropatia periférica, epilepsia, alterações comportamentais, distúrbios psiquiátricos e alopecia.

Embora a prevalência de manifestações extraintestinais de DC seja semelhante entre as populações pediátrica e adulta (60% e 62%, respectivamente), manifestações extraintestinais específicas e taxas de melhora diferem. Embora a baixa estatura seja a manifestação extraintestinal mais comum da DC em crianças, a anemia por deficiência de ferro é mais comum em adultos. As outras manifestações extraintestinais mais comumente encontradas em crianças e adultos incluem fadiga e dores de cabeça. Além disso, em média, as crianças parecem ter taxas de melhora muito maiores e mais rápidas em comparação aos adultos [ 1 , 2 ].

Tem sido demonstrado que crianças com manifestações extraintestinais de DC como o principal sintoma, apresentam um grau mais severo de atrofia das vilosidades do que aquelas que apresentam manifestações gastrintestinais ou pacientes assintomáticos que foram detectados através de triagem [ 2].]. 

A etiologia exata para esse achado é incerta. Não é surpreendente, portanto, que 24 meses após o início de uma dieta sem glúten, tanto crianças quanto adultos com DC apresentem taxas maiores e mais rápidas de melhora gastrointestinal (90% e 86%, respectivamente) versus manifestações extraintestinais da DC (87% e 80%, respectivamente), possivelmente devido aos achados histológicos mais graves e mecanismo mais complexos envolvido scom manifestações extraintestinais. No geral, as crianças apresentam maiores taxas de resolução extraintestinal de sintomas, em comparação com adultos e homens apresentam maiores taxas de melhora em comparação com as mulheres. Fatores que parecem predizer melhores taxas de resolução de sintomas após o início de uma Dieta Isenta de Glúten (DIG) rígida incluem uma forte história familiar de DC,3 ]), e adesão estrita à dieta [ 4 ].

2. Baixa estatura e puberdade atrasada

Baixa estatura é a manifestação extraintestinal de DC mais comumente encontrada em crianças, estando presente em aproximadamente um terço de todos os novos diagnósticos pediátricos de doença celíaca. Embora possa estar diretamente relacionado à má absorção de nutrientes, ela deve reverter completamente quando a criança for estritamente aderente a uma Dieta Isenta de Glúten (DIG). De fato, dentro de 24 meses após o início de uma DIG rigorosa, os filhos celíacos devem atingir um crescimento adequado de recuperação e retornar à sua trajetória esperada para a altura. No entanto, se uma criança é diagnosticada após a puberdade, suas chances de crescimento são muito menores, já que a criança provavelmente perdeu sua janela. Assim, para pacientes pós-púberes com baixa estatura, a determinação da idade óssea é importante para melhor predizer a capacidade da criança para crescimento adicional em altura [ 1]. Se a baixa estatura em um paciente pré-puberal persistir além de 24 meses em uma DIG estrita, é imperativo que o médico inicie uma investigação adicional para outras comorbidades perdidas.

No estudo de 2017, de Jericho et al. [ 1 ], 28% das crianças com baixa estatura persistente, apesar da adesão rigorosa à DIG, apresentaram outra comorbidade (doença inflamatória intestinal, aversão alimentar, síndrome de Turner ou deficiência de hormônio do crescimento) que requer tratamentos alternativos. Portanto, nunca se deve continuar a atribuir estatura baixa contínua à DC, uma vez que parece que a DC foi adequadamente tratada [ 1 ].

A puberdade tardia é outra manifestação comum de DC que afeta cerca de 10% dos novos pacientes celíacos pediátricos [ 1].]. A puberdade tardia é definida pela falta de sinais físicos ou hormonais da puberdade na idade de início usual. O desenvolvimento sexual secundário visível geralmente começa quando as meninas alcançam uma idade óssea de 11 anos e os meninos atingem uma idade óssea de 12 anos. Nas meninas, a falta de desenvolvimento mamário aos 13 anos, ou a falta de menarca dentro de três anos após o desenvolvimento das mamas ou aos 16 anos é considerada anormal. Para os meninos, nenhum aumento testicular aos 14 anos ou um atraso no desenvolvimento por cinco anos ou mais após o início do aumento da genitália é considerado anormal. No caso da DC, esse atraso na puberdade está diretamente relacionado à má-absorção e à desnutrição, e deve ser resolvido com uma DIG, o que deve evitar complicações a longo prazo e restaurar a maturação normal. Se o atraso na puberdade não melhorar dentro de 12 a 24 meses após o início da DIG,5 ].

3. Hipoplasia do Esmalte Dentário e Estomatite Recorrente

A hipoplasia do esmalte dentário pode ser vista em 40-50% dos novos pacientes celíacos pediátricos, em comparação com 6% da população saudável, e leva ao aparecimento de manchas brancas, amarelas ou marrons nos dentes com manchas ou translúcidas.[ 6 ]. Embora não haja consenso sobre o mecanismo exato pelo qual a DC leva à hipoplasia do esmalte dentário, é hipotetizado que ela é secundária à má absorção de cálcio, além de fatores genéticos e imunológicos que perturbam o processo normal de amelogênese [ 7 ] .]. A hipoplasia do esmalte dentário que ocorre nos dentes decíduos, de forma simétrica e cronológica, e detectável em todos os quadrantes da dentição é mais sugestiva de uma doença disabsortiva crônica subjacente, como DC, em oposição aos defeitos não simétricos, considerados não específicos [ 8 ]. Quando a hipoplasia do esmalte dentário ocorre nos dentes permanentes de uma criança, esta é mais frequentemente permanente e não melhora após a adoção de uma DIG estrita [ 9 ].

Cerca de 46% das crianças com DC também sofrem de estomatite aftosa, em comparação com 20% da população saudável. Ainda não está estabelecido se as úlceras aftosas são manifestações diretas da DC ou se ocorrem devido aos efeitos indiretos da má absorção [ 10]. Especula-se que a DC sistêmica leva a um desequilíbrio no ecossistema bucal que prejudica as condições de saúde bucal, levando a hipoplasia do esmalte dentário e estomatite aftosa. O impacto das alterações do ecossistema bucal, incluindo uma mudança no fluxo salivar e alterações nos tecidos moles e duros, e seu impacto no desenvolvimento de defeitos do esmalte dentário e aftas estão sendo avaliados de perto. Em um estudo de Mida et al. em 2011, não parece haver diferenças significativas nos fatores salivares entre pacientes celíacos e controles saudáveis ​​[ 11], mas houve diferenças significativas na quantidade de leucócitos que estão presentes em pacientes com processos infecciosos e / ou outras doenças sistêmicas envolvendo o sistema imunológico, em comparação com controles saudáveis. Eles mostraram que 80% das crianças celíacas que cumpriram com uma DIG estrita tiveram a resolução completa da presença de leucócitos em esfregaços orais em comparação com pacientes com baixa adesão à dieta. Esses pacientes não aderentes continuaram a apresentar níveis elevados de leucócitos e foi hipotetizado que esses leucócitos em esfregaços orais são o que contribuem para a formação das úlceras aftosas recorrentes [ 12 ] quando a predisposição genética apropriada está presente [ 13].]. Outros especulam que a presença direta de glúten dentro da cavidade oral pode estimular a atividade dos linfócitos diretamente na mucosa bucal [ 11 ]. A estomatite aftosa em pacientes celíacos apresenta altas taxas de resolução em uma DIG estrita [ 1 ].

4. Osteopenia / osteoporose

A osteopenia (redução da densidade óssea) e a osteoporose (redução da densidade óssea levando a ossos fracos e quebradiços) são as complicações ósseas mais frequentes da DC e podem levar à fragilidade óssea e à alta prevalência de fraturas ósseas se a DC não for tratada. Aproximadamente 75% dos pacientes celíacos pediátricos no momento do diagnóstico terão osteopenia, enquanto 30% têm osteoporose.

Os osteoblastos, derivados de células-tronco mesenquimais, são responsáveis ​​pela formação de novos ossos, enquanto os osteoclastos, que são células diferenciadas derivadas de monócitos, estão envolvidos na remoção da matriz óssea. Através de mecanismos complicados, os ossos são constantemente remodelados através do processo de reabsorção e formação, e de forma equilibrada, para limitar a perda óssea final. A nutrição desempenha um papel muito importante nesta homeostase óssea, sendo os principais agentes a vitamina D, cálcio e minerais, que são predominantemente absorvidos no intestino delgado proximal [ 14].]. 

Enquanto nossos corpos se esforçam para produzir ossos fortes, o objetivo final do corpo humano é manter níveis adequados de cálcio sérico. Quando os níveis de cálcio são adequados, o corpo favorece a formação óssea. A redução dos níveis séricos de cálcio, no entanto, leva à estimulação das glândulas paratireoides, ao aumento da produção de hormônio paratireóideo (PTH), à reabsorção óssea subsequente e à liberação de cálcio armazenado para trazer os níveis séricos de cálcio de volta ao equilíbrio.

DC não tratada leva à inflamação e atrofia das vilosidades no intestino delgado proximal, má absorção de cálcio e baixos níveis séricos. Isso, por sua vez, leva ao hiperparatireoidismo secundário, à liberação de cálcio e fosfato da matriz óssea e ao afinamento dos ossos [ 15 ]. Existem agora evidências que sugerem que, além dos baixos níveis de cálcio que levam ao enfraquecimento dos ossos, a liberação crônica de citocinas pró-inflamatórias, componentes hormonais e outros fatores de remodelação óssea desequilibrados também podem predispor os pacientes celíacos, dentro ou fora da DIG, a desarranjos do metabolismo mineral. Especificamente, as citocinas interleucina 1 beta (IL-1β), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon gama (IFN-γ) foram implicadas na perda óssea durante a DC [ 16 ,17 , 18 , 19 ]. 

Por último, também houve avanços recentes na identificação de ativadores de receptores do fator nuclear kappa B / receptor ativador do fator nuclear kappa B-ligando (RANK / RANKL), além da descoberta da osteoprotegerina (OPG), uma proteína que pode proteger da reabsorção óssea excessiva. A homeostase óssea é mantida através do equilíbrio da atividade reabsorvente de RANKL e do receptor chamariz OPG. Tem sido demonstrado que a relação OPG / RANKL é significativamente menor em pacientes celíacos com recuperação da mucosa intestinal, em comparação com controles saudáveis ​​que estão positivamente correlacionados com sua menor densidade de massa óssea [ 20 ].

A aderência estrita à DIG é a terapia de primeira escolha para o tratamento de osteopenia e osteoporose em crianças, pois leva à cicatrização do intestino delgado e à reversão da má absorção intestinal. Após 12 meses, com uma DIG rigorosa e equilibrada, a maioria das crianças terá uma remineralização quase completa dos ossos, mesmo sem suplementos adicionais de vitamina D e cálcio [ 21 , 22 ]. Uma melhoria maior após 12 meses é observada em pacientes celíacos pediátricos com sintomas gastrointestinais em comparação com sintomas não-gastrointestinais, o que é provavelmente explicado por um atraso no diagnóstico de pacientes sem sintomas gastrointestinais levando a distúrbios mais extensos no metabolismo ósseo no momento da diagnóstico celíaco [ 23 ].

5. Anemia por deficiência de ferro

Embora a anemia por deficiência de ferro seja uma das manifestações extraintestinais mais comuns no diagnóstico em pacientes adultos com DC (50%), é encontrada apenas em cerca de 10 a 15% dos novos pacientes celíacos pediátricos [ 1 , 2 , 24]. Essa discrepância pode ser atribuída ao atraso no diagnóstico de DC em adultos, dada a propensão a sintomas celíacos gastrintestinais menos típicos do que os observados em crianças. O ferro é predominantemente absorvido na primeira porção do intestino delgado, o duodeno, que é a porção principal do intestino afetada pela DC. A inflamação duodenal induzida por DC leva subsequentemente à má absorção de ferro e à resultante anemia por deficiência de ferro. Esta anemia, muitas vezes, melhora temporariamente com a suplementação de ferro apenas para recorrer quando interrompida, dada a contínua má absorção de ferro da DC não tratada. Oitenta e quatro por cento (84%) das crianças celíacas que receberam suplementação de ferro e com adesão rigorosa a uma DIG tiveram a recuperação completa de seus estoques de ferro em 12-24 meses [ 1 ].

6. Doença hepática e biliar

A doença hepática é vista em até 50% dos novos pacientes celíacos pediátricos [ 25 ]. Embora seja possível que os pacientes celíacos tenham doença hepática mais grave, como hepatite autoimune, cirrose biliar primária e colangite esclerosante, a maioria desenvolve uma hipertransaminemia benigna ou “hepatite celíaca”. Embora não esteja claro por que os danos ao fígado ocorrem na DC, considera-se provável que seja secundário à mucosa intestinal danificada, com o resultante aumento da permeabilidade do intestino, permitindo que as endotoxinas das bactérias intestinais atinjam a veia porta. Uma vez no fígado, essas endotoxinas desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por receptores do tipo toll das células imunes, levando, em última instância, à inflamação e ao dano hepático [ 26].]. Os pacientes com “hepatite celíaca” têm excelentes taxas de resposta para uma DIG estrita, com uma taxa de 75-95% da completa normalização da enzima hepática após 12-24 meses [ 1 , 27 ].

7. Dermatite Herpetiforme

A dermatite herpetiforme (DH) é bastante rara em pacientes celíacos pediátricos com taxas de aproximadamente 5% ou menos. A DH é uma doença de pele com bolhas, coceira e erupção cutânea que tipicamente se apresenta como uma erupção cutânea nos cotovelos, joelhos e nádegas. O diagnóstico é confirmado por biópsia de pele com imunofluorescência direta demonstrando depósitos granulares de imunoglobulina A (IgA) na derme papilar. A maioria (mas não todos) desses pacientes também terá enteropatia celíaca específica no intestino delgado no momento do diagnóstico. A erupção cutânea responde bem a um DIG estrita com taxas próximas a 100% ou resolução em crianças [ 1 , 28]. 

Enquanto alguns podem receber terapia médica adicional com diamino-difenil sulfona (dapsona) no momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes celíacos pode ser retirada com sucesso do medicamento e permanecer bem controlada apenas com dieta isenta de glúten [ 28 ].

8. Artralgia / Artrite

As manifestações musculoesqueléticas, incluindo artralgia e artrite, são vistas em aproximadamente 5% a 10% dos novos pacientes pediátricos celíacos. Em um artigo de Garg et al. em 2017, os autores investigaram a prevalência de envolvimento articular precoce em crianças com DC através do uso de ultrassonografia musculoesquelética, que é considerada superior à radiologia convencional na detecção de uma ampla gama de anormalidades inflamatórias precoces e estruturais nas articulações. Eles compararam crianças de 2 a 18 anos com DC recém-diagnosticada em uma DIG estrita, em comparação com crianças com DC que estiveram em uma DIG por pelo menos seis meses. A avaliação ultrassonográfica mostrou a presença de pelo menos uma anormalidade nas articulações de 32% dos pacientes celíacos recém-diagnosticados, em comparação com apenas 3% daqueles na dieta por pelo menos seis meses. A articulação mais frequentemente acometida foi o joelho com achados, incluindo derrame articular, hipertrofia sinovial e derrame articular com sinovite. Outras articulações, menos freqüentemente afetadas, incluiu o quadril e tornozelo. Curiosamente, a maioria dos pacientes com evidência ultrassonográfica de anormalidades articulares era assintomática, sugerindo uma sinovite subclínica. As taxas mais baixas de acometimento articular encontradas em crianças celíacas por mais de seis meses é sugestivo de que a DIG pode levar a melhorias nas anormalidades articulares associadas à DC [29 ]. As limitações deste estudo incluíram o pequeno tamanho da amostra e a falta de controles saudáveis ​​para comparação, no entanto. Para entender melhor as taxas de sinovite subclínica na população saudável, Breton et al. em 2011, foram avaliados 41 pacientes pediátricos controles saudáveis, nenhum dos quais apresentou sinais de sinovite subclínica avaliados pela ultrassonografia musculoesquelética [ 30 ]. As crianças estudadas, no entanto, eram francesas com uma idade média de nove anos em comparação com crianças indianas com uma idade média de 6 anos no estudo de Garg, et al., Tornando este grupo de controle saudável não adequado para tal comparação. 

9. Dores de Cabeça, Neuropatia Periférica, Ataxia e Epilepsia

Embora as dores de cabeça possam ser vistas em até 20 a 30% das crianças com novas DC, as taxas de neuropatia periférica e epilepsia são mais raras. Embora essas doenças possam ocorrer simultaneamente por acaso, há vários relatos demonstrando melhora neurológica após a introdução de uma dieta rigorosa sem glúten que sustenta uma associação causativa.

As dores de cabeça são os sintomas neurológicos mais comuns observados na DC pediátrica. O mecanismo exato pelo qual DC conduz a dores de cabeça não é clara, mas especula-se que ela pode ser secundária a uma falta de vitaminas, macro elementos, tais como o magnésio [ 31 ], os baixos níveis de serotonina [ 32 ], que são o  resultado direto da má absorção associada aos celíacos. Uma hipótese alternativa é que a resposta imune prejudicada resulta em um desequilíbrio de citocinas pró-inflamatórias em resposta ao glúten ingerido, levando a um tônus ​​vascular alterado e, subsequentemente, ao início da dor de cabeça [ 33 ]. A maioria dos pacientes pediátricos mostra excelentes taxas de melhora da dor de cabeça com uma DIG rigorosa, aproximando-se de 100% [ 1 , 34 , 35 ].

A neuropatia mais comum observada na DC é a neuropatia distal crônica e simétrica, mas a neuropatia autonômica, a neuropatia desmielinizante inflamatória crônica, a neuropatia desmielinizante inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré) e a mononeurite múltipla também foram descritas [ 36 ]. As taxas de neuropatia periférica em DC pediátrica variam de 0,1 a 7,4% [ 37 , 38 , 39 ]. Especula-se que pode haver uma causa autoimune para a neuropatia, já que muitos estudos localizaram anticorpos antigangliosídeos nesses pacientes [ 40].]. Também é possível que as deficiências nutricionais comuns aos pacientes com DC possam explicar a neuropatia. Tem havido uma grande discrepância quanto à eficácia da DIG na resolução de neuropatias periféricas na doença celíaca, variando de descobertas de grande melhora dos sintomas [ 41 ] a apenas melhorias subjetivas [ 42 ], a pouca ou nenhuma melhora [ 43 ]. . Imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e etanercepte não parecem ser eficazes nas neuropatias periféricas relacionadas ao câncer [ 42 ].

Embora a ataxia cerebelar seja uma manifestação extraintestinal de DC bem reconhecida em adultos que ocorrem em até 40% dos pacientes adultos com DC, é muito menos comum em crianças com taxas que estão mais próximas de 0,068 a 1,79% [ 44 , 45 , 46 ]. A apresentação clínica é indistinguível de outras formas de ataxia cerebelar com instabilidade progressiva da marcha e dos membros. Ambos os sexos parecem ser igualmente afetados, a idade média de início é de 53 anos e a atrofia cerebelar pode ser detectada por ressonância magnética (MRI) cerebral em um grande número de pacientes adultos [ 47 ] .]. 

Pelo contrário, a atrofia cerebelar parece ser excepcionalmente rara em crianças. Enquanto as crianças são mais propensas a desenvolver lesões de substância branca hiper-intensas focais unilaterais ou bilaterais, a atrofia cerebelar real é muito rara [ 45 , 46 ]. A gravidade da atrofia cerebelar parece correlacionar-se com a duração da exposição ao glúten, provavelmente explicando as taxas diminuídas e a gravidade da atrofia cerebelar observada em crianças [ 48 ]. Semelhante a outras manifestações neurológicas em pacientes celíacos, os efeitos da DIG na recuperação são altamente variáveis ​​[ 49], e se não houve melhorias na dieta dentro de um ano ou a ataxia é rapidamente progressiva, o uso de imunoglobulinas intravenosas tem sido relatado para fornecer possíveis benefícios [ 50 ].

A maioria dos estudos pediátricos não conseguiu encontrar e aumentar a prevalência de epilepsia na DC em comparação com a população em geral [ 37]. A epilepsia especificamente associada a calcificações cerebrais, no entanto, tem sido associada à DC. Foi relatado pela primeira vez na literatura pediátrica em 1994 por Pascotto, et al. que descreveu quatro pacientes separados com epilepsia com calcificações cerebrais refratárias ao tratamento clínico, seguidos entre 1980 e 1990 na Clínica de Neuropsiquiatria Infantil da Universidade de Nápoles. Apesar dos testes extensivos, uma origem para as calcificações não foi descoberta. Esses pacientes foram posteriormente submetidos a testes celíacos, 1 por déficit de crescimento, enquanto os outros três não apresentaram queixas gastrointestinais óbvias. Dois dos quatro doentes, incluindo o doente com déficit de crescimento, apresentavam títulos elevados de anticorpos antigliadina (IgA e IgG) e demonstraram também achados histológicos de hiperplasia da cripta, alterações do epitélio superficial com picnóticas, células cúbicas e notável infiltração linfoplasmacelular, como é consistente com o diagnóstico de doença celíaca. Após o diagnóstico, esses dois pacientes iniciaram uma DIG estrita com reversão do déficit de crescimento e melhoras iniciais na frequência de crises, mas voltaram a piorar aproximadamente seis meses depois [51 ]. Um subseqüente relato de caso similar foi publicado em 2012. Neste caso, a criança foi positiva para antiendomísio IgA(EMA), antigliadina deamidade IgA e IgG e antitransglutaminase IgA e IgG. Biópsias endoscópicas mostraram atrofia vilositária subtotal no duodeno confirmando o diagnóstico. Além disso, níveis elevados de anticorpos para Transglutaminase 6  e EMA (IgA) também foram encontrados no líquido cefalorraquidiano. A criança foi colocada em uma DIG e estava livre de crises por 18 meses no momento da publicação do artigo [ 52 ].

10. Alterações Comportamentais e Transtornos Psiquiátricos

Uma ampla gama de sintomas e distúrbios psiquiátricos tem sido associada à DC, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtornos do espectro do autismo (TEA). Embora os transtornos psiquiátricos que ocorrem após o diagnóstico da doença celíaca tenham sido mais associados a uma qualidade de vida prejudicada e à dificuldade de adaptação à natureza crônica da doença [ 53 ], os transtornos psiquiátricos que ocorrem antes do diagnóstico da doença celíaca foram hipoteticamente relacionados à hipoperfusão cerebral relacionada à doença [ 54 ], citocinas pró-inflamatórias [ 55 ] e baixos níveis de folato [ 56]]. Vamos nos concentrar em transtornos ansiosos e depressivos dentro desta revisão, até o presente momento, nenhuma maior taxa de TDAH e TEA foi encontrada na população celíaca quando comparada à população geral [ 57 , 58 , 59 ].

As taxas de transtornos psiquiátricos, incluindo ansiedade e depressão, em pacientes celíacos pediátricos variam de 5 a 10% [ 1 , 60 ], substancialmente mais baixas do que as encontradas em adultos [ 61 ] .]. Um estudo recente de Smith et al. em 2018, examinaram relatos maternos do funcionamento psicológico de seus filhos por 3,5 anos em crianças celíacas de 2 a 3 anos de idade que eram persistentemente positivas para antitransglutaminase (tTG) IgA em comparação com crianças com tTG IgA normalizada. Esses resultados sorológicos foram obtidos de maneira retrospectiva por amostragem de sangue armazenado. As mães ficaram cegas para os resultados do teste sorológico. As mães completaram o Checklist de Comportamento Infantil de Achenbach, um questionário bem validado para medir a função comportamental e emocional em pré-escolares com idade entre 1,5 e 5 anos. Houve uma diferença estatisticamente significativa nas pontuações de mães de crianças celíacas com tTG IgA persistentemente elevada em comparação com aquelas com tTG IgA normalizada. Crianças celíacas com tTG IgA persistentemente elevada tiveram pontuação significativamente maior para ansiedade, depressão, comportamentos agressivos e problemas de sono. O início da GFD não pareceu ter impacto no funcionamento psicológico dos pacientes deste estudo (embora crianças muito pequenas) [62 ]. 

Outro estudo de Simsek et al. em 2015, avaliou as taxas de sintomas psiquiátricos em recém-diagnosticados pacientes pediátricos celíacos, com idades entre 9 e 16 anos, em comparação com controles saudáveis ​​pareados por idade e sexo que tinham apresentado para check-up de rotina. Ao contrário do estudo anterior, este estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os escores de depressão em pacientes com DC recém-diagnosticados e controles, embora houvesse escores estatisticamente mais baixos em bem emocional dentro dos pacientes com DC quando comparados aos controles. Pacientes com DIG estrita mostraram reduções significativas nos escores de depressão de acompanhamento, em comparação com pacientes que não estavam em conformidade com a dieta [ 63]. Houve resultados mistos, no entanto, sobre as melhorias na depressão, uma vez em DIG, variando de nenhuma mudança na depressão [ 53 ], para melhorias moderadas na depressão [ 1 ], para a resolução completa da depressão [ 64 ].

11. Alopecia

Embora a alopecia tenha uma associação com DC pediátrica, é uma das manifestações extraintestinais menos comuns observadas, ocorrendo em aproximadamente 1% dos pacientes [ 1]. Presume-se que ocorra através de uma reação autoimune envolvendo desregulação de células T e pode levar a perda irregular de pêlos cranianos (alopecia areata), perda total de pêlos cranianos e faciais (alopecia totalis) e perda total de pêlos corporais (alopecia universalis). Especula-se que existam autoanticorpos direcionados contra estruturas do folículo piloso em estádio anágeno e uma associação direta com o alelo do antígeno leucocitário humano (HLA) -DQB1 * 0201. Vários estudos avaliaram o envolvimento da alopecia areata em pacientes com DC. As taxas de alopecia areata parecem estar igualmente distribuídas entre pacientes celíacos masculinos e femininos, cerca de 40% têm uma doença autoimune alternativa coincidente, 70% apresentam sintomas gastrointestinais além da alopecia, e 100% dos pacientes apresentavam sorologias celíacas positivas (tTG IgA ou EMA IgA) com atrofia vilosa subtotal ou total em biópsias duodenais. Testes de zinco oral e outros tratamentos tópicos foram tentados com uma resposta mínima. Dos pacientes que iniciaram uma DIG estrita, 26% não tiveram regeneração, 22% tiveram crescimento parcial e 52% tiveram o crescimento completo dos cabelos entre 12 e 24 meses (a maioria nos primeiros 2-3 meses). 

Todos os pacientes tiveram uma normalização de suas sorologias celíacas e biópsias duodenais após 24 meses, apesar do crescimento ou falta de crescimento dos cabelos. Pacientes mais jovens e menor tempo de latência entre o início da alopecia areata e o início da DIG levaram a uma resposta de crescimento capilar mais favorável. O sexo, a falta de sintomas gastrointestinais e a gravidade dos resultados da biópsia não parecem impactar se um paciente teria ou não um novo crescimento de cabelo [65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 ].

12. Tratamento das Manifestações ExtraIntestinais de CD

A adesão estrita e vitalícia a uma DIG continua a ser o único tratamento disponível para pacientes com diagnóstico de DC e, como afirmado anteriormente, deve resultar em um completo retorno à saúde na maioria dos pacientes, especialmente pediátricos. Outras terapias farmacológicas estão sendo avaliadas para o tratamento da DC, incluindo enzimas, para inativar peptídeos do glúten imunogênicos no trato gastrointestinal humano [ 72 ], agentes que sequestram o glúten no lúmen [ 73 ], moduladores da permeabilidade do intestino [ 74 ], e apresentação de antígenos e respostas imunes, incluindo aquelas que bloqueiam inibidores de tTG [ 75 ] e HLA [ 76 ], IL-15 [ 77] e o desenvolvimento de vacinas capazes de induzir a tolerância oral ao glúten [ 78 ]. Destas opções de tratamento, a única que está atualmente no mercado é a enzima específica do glúten, GliadinX (AN-PEP). Infelizmente, só é capaz de desintoxicar 0,2 g de glúten ou aproximadamente o de 1/8 de uma fatia de pão contendo glúten. Por essa razão, ele deve ser usado apenas como um complemento da DIG quando há preocupação com a contaminação acidental por glúten e em um esforço para melhorar os sintomas, não como um substituto para a DIG.

Embora essas opções farmacológicas sejam promissoras, ainda não está claro até que ponto elas funcionarão para minimizar a inflamação intestinal e aliviar as manifestações gastrointestinais e, ainda mais complexas, extraintestinais da DC. Embora seja provável que algumas das alternativas possam se concretizar no próximo ano ou dois, uma verdadeira "cura", embora certamente possível, pode levar muito mais tempo [ 79 ].

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© 2018 by the authors. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Doença Celíaca de apresentação incomum: vertigem e perda auditiva

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati



María Ángeles Moreno Fontiveros, María Victoria Rodríguez Acosta, Oscar Garcia Resa, Inmaculada Vázquez Cruz

DOI:  10.15568 / am.2014.793.cc03
https://www.actualidadmedica.es/archivo/2014/793/cc03.html

INTRODUÇÃO

A doença celíaca é uma doença subdiagnosticada. O diagnóstico precoce da doença é essencial não só para a reversibilidade dos sintomas, mas para reduzir a morbidade / mortalidade a longo prazo, principalmente linfoma intestinal e osteoporose. A apresentação "clássica", com sintomas gastrointestinais (diarreia, desnutrição, má absorção, desidratação) é praticamente inexistente na idade adulta. São muito mais freqüentes as manifestações extra-gastrointestinais (anemia, osteopenia, hipertransaminasemia, neuropatia periférica, abortos, astenia, epilepsia, demência). 

Nesse estudo de caso o paciente apresenta uma manifestação invulgar de doença celíaca: vertigem e perda de audição. A vertigem e a hipoacusia são sintomas inespecíficos e requerem um estudo diagnóstico cuidadoso. Ele inclui as doenças periféricas vestibulares do sistema nervoso central e outras doenças sistêmicas que podem causar distúrbios vestibulares no diagnóstico diferencial de síndrome de vertigem. A classificação dos distúrbios vestibulares proposto pela Comissão da Sociedade Espanhola de Otorrinolaringologia descreve as seguintes entidades como causas de vertigem recorrente com perda auditiva: doença de Ménière, tipo enxaqueca basilar, doença do ouvido interno autoimune, neurosífilis-otosifilis e fístula perilinfática. No entanto, não inclui a doença celíaca como causa do distúrbio do equilíbrio. A associação entre doença celíaca e perda auditiva, embora rara, já foi descrita. 

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino de 14 anos, sem história pessoal ou familiar de interesse. Foi ao seu médico da Atenção Básica por apresentar aproximadamente 15 dias, episódios de vertigem (sensação de rotação de objetos) de 15 a 30 minutos, a qualquer hora do dia e de início espontâneo. Sem perda de consciência ou de equilíbrio. Posteriormente aparece em menos de uma hora, dor de cabeça generalizada, pulsátil, intensa, com menos de 4 horas de evolução. A melhora com analgésicos habituais e descanso limita suas atividades diárias. Astenia intensa e perda de peso.  Nenhum fenômeno visual ou complexo vegetativo acompanhante. Sem dor abdominal ou alteração nos movimentos intestinais. Na última semana, a imagem é acompanhada de hipoacusia direita que se intensifica progressivamente. Desde o início do quadro, o paciente foi várias vezes ao pronto-socorro, sendo solicitada uma TC craniana, sem resultados patológicos.

Exploração:

Bom estado geral, palidez da pele. ACR normal. Nenhum nistagmo. O exame otorrinolaringológico mostra retração timpânica esquerda. Manobra de Dix-Hallpike e manobra negativa de McClure. Exploração neurológica sem achados patológicos. Nenhuma mudança na marcha e teste negativo de Romberg.

Plano de ação:

A analítica é solicitada e é encaminhada ao serviço de Otorrinolaringologia.

Analítico: Hemograma, perfil bioquímico, renal, lipídico e TSH normal. Sorologia VEB e CMV negativos. Anticorpo Antitransglutainase IgA:> 128 U / L (0-8). Anticorpo Antigliadina IgA 19 U / L (0-12).

Suspeitando de doença celíaca é encaminhado ao Serviço Especial, que expande o estudo analítico: anti-endomísio IgA positivo ++++, HLA presente. O paciente apresenta duas das combinações de alelos HLA em risco de doença celíaca. Portanto, a suspeita de doença celíaca é confirmada e começamos o tratamento. O glúten é completamente removido da dieta, dando conselhos dietéticos intensos para a família e para o paciente.

No serviço de otorrinolaringologia foi confirmada perda auditiva neurossensorial bilateral moderada e leve componente transmissivo na orelha esquerda. RMN do canal auditivo interno e cerebral sem achados patológicos.

Evolução: Após iniciar o tratamento, o paciente melhora progressivamente. No terceiro mês, o paciente está completamente assintomático, desaparecendo as dores de cabeça, ataques de vertigem e recuperação de audição normal (audiometria normal no segundo mês). Os níveis de anti-transglutaminase IgA também foram diminuindo, sendo aos 6 meses de 19 U / L (0-8).

DISCUSSÃO

A doença celíaca (DC) é um distúrbio sistêmico de base imunológica causada pela ingestão de glúten e outras proteínas semelhantes que afetam pessoas com predisposição genética. A DC tem uma expressão clínica muito variável. Pode apresentar-se como uma sintomatologia florida, bem como completamente assintomática (DC Silenciosa). Embora os sintomas digestivos sejam bem conhecidos (diarreia, dor abdominal, anorexia, vômito ...), manifestações extraintestinais são mais comuns em adolescentes e adultos. As manifestações extradigestivas são muito variadas. Dentre as manifestações extraintestinais, destacam-se anemia ferropriva, osteoporose, dermatite herpetiforme e distúrbios neurológicos, como neuropatia periférica, convulsões e ataxia.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a vertigem posicional benigna da infância, que é a causa mais frequente de vertigem em crianças; assim, estima-se que sua prevalência seja de 2,6% entre 5 e 15 anos e seja considerada precursora da enxaqueca na vida adulta.

A associação de doença celíaca e distúrbios neurológicos é bem conhecida. Hadjivassiliou et al encontrou em pacientes com doenças neurológicas de origem desconhecida, 57% dos títulos positivos para anticorpos antigliadina  e alterações histológicas típicas da mucosa intestinal de doença celíaca. Embora o mecanismo fisiopatológico ainda não seja totalmente conhecido, sabemos que o sistema nervoso é um alvo importante, ocorrendo lesão neuronal, ligada à inflamação reativa à gliadina e deficiência de nutrientes ou vitaminas, levando a alterações degenerativas. Estes casos são difíceis de reconhecer, uma vez que as descrições partem do achado concomitante de doença celíaca e lesão do sistema nervoso central ou periférico, muitas vezes precedendo a clínica neurológica à digestiva.

As entidades mais estudadas são: ataxia cerebelar para glúten, epilepsia occipital com calcificações em crianças e neuropatia periférica axonal. Ataxia é o sintoma neurológico mais frequentemente associado com DC (rara em crianças), aparecendo em 30-40% dos pacientes e seu quadro clínico pode ser indistinguível de outras formas de ataxia. A maioria dos danos à ataxia do glúten ocorre no cerebelo e nas colunas posteriores da medula espinhal. Mas vários casos também foram descritos com uma extensa e variada miscelânea de síndromes neurológicas e psiquiátricas (demência, irritabilidade, ansiedade, depressão, ...). 

Neste caso clínico, há uma manifestação muito rara desta doença, especialmente na debilidade, como vertigem e perda auditiva. Entre os sintomas neurológicos da doença celíaca, a perda auditiva e a vertigem são extremamente raras. Esses sintomas podem representar uma afetação inicial do cerebelo, que se não for detectado e tratado a tempo, pode evoluir para ataxia. No nosso caso, a vertigem e a perda auditiva desapareceram completamente com uma dieta rigorosa sem glúten, que, juntamente com os exames realizados, confirma o diagnóstico de doença celíaca e a associação dos sintomas apresentados com essa doença.

A prevalência real de uma doença que pode se manifestar em qualquer momento da vida e que tem uma ampla gama de expressões clínicas é uma tarefa cheia de dificuldades, por isso assume-se que há uma prevalência maior do que a conhecida. Deve ser lembrado que as manifestações extraintestinais são as formas mais comuns de apresentação no adulto / adolescente, por isso é importante que todas as especialidades clínicas conheçam sobre DC para proceder ao diagnóstico precoce e tratamento. Detecção em uma idade precoce é essencial para retardar a progressão da doença, de modo que é importante poder avaliar os testes sorológicos de diagnóstico em doentes com disfunção neurológica de origem desconhecida.

REFERENCIAS

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Quando o Glúten ataca o Cérebro

De Priscila Guilayn 

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

O glúten, proteína presente no trigo, cevada e centeio, onipresente em nossa dieta, pode estar por trás de muitos distúrbios neurológicos: da enxaqueca ao autismo, Parkinson ou depressão. Esta teoria controversa divide o mundo científico. 

"E por que ele nunca me contou?"

María P., de Sevilha, afetada por um agressivo transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), ficou intrigada com o neurologista alguns meses atrás. Ela visitava especialistas, psiquiatras e psicólogos há 15 anos, e nunca lhe ocorreram verificar se era celíaca. Ninguém pensou que algo aparentemente tão simples quanto eliminar o glúten da dieta poderia mudar sua vida.

Naquele dia, ela contou ao seu neurologista que, por recomendação de um amigo com um problema semelhante, ela havia visitado um gastroenterologista. Depois de fazer os testes, o gastro disse que ela era celíaca e que isso poderia estar relacionado à sua desordem. Então, da noite para o dia, ela erradicou de sua dieta todos os alimentos com glúten - 80% dos processados ​​na União Européia - e o TOC foi consideravelmente atenuado. "Eu nunca me senti tão bem", concluiu Maria. "O neurologista não deu muita importância, mas ele me disse que a dieta poderia me ajudar", lembra ela. Isto é, ele sabia que o glúten poderia influenciar minha doença, mas eu nunca teria considerado isso ”.

A verdade é que poucos neurologistas na Espanha teriam contado a Maria sobre a neurotoxicidade do glúten em pessoas com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten, uma pequena variante da doença celíaca. Mais do que tudo, por causa da casuística muito reduzida. Desde 1966, quando foi descrito pela primeira vez  um conjunto de desordens neurológicas relacionados ao consumo de glúten - reunidas sob o nome 'neurogluten'-, muitas dessas doenças só foram fundamentadas em casos isolados ou pequenas séries de pacientes, e é por isso que muitos especialistas geralmente não levam isso em consideração. «Existem patologias neurológicas em que o glúten desempenha um papel. Isso é indubitável", diz Jesus Porta-Etessam, chefe de neurologia do Hospital de Clínicas de San Carlos, em Madri.

Tratamento precoce

Em qualquer caso, existem dois distúrbios neurológicos relacionados ao glúten que ninguém discute. A ataxia de glúten, em que o cerebelo é afetado, causando alterações do movimento nos dedos, mãos, braços, pernas, lábios, língua e até nos olhos. E neuropatia periférica, que afeta os nervos, ou prolongamentos dos neurônios, da medula espinhal, causando problemas musculares e sensoriais. "Essas duas doenças melhoram com a dieta livre de glúten, se for rigorosa e contínua, na maioria dos casos", diz o neurologista Carlos Hernández Lahoz, pesquisador de neuroglutismo há quase duas décadas. No entanto, é importante aplicar o tratamento precocemente, antes que ocorra a morte neuronal ".

Luis Rodrigo Sáez não é neurologista, mas, como Carlos Lahoz, mergulha no neurogluten há quase 20 anos e defende o benefício da dieta em algumas outras doenças. Sáez é um gastroenterologista e, em sua prática, observou melhorias em diferentes complicações neurológicas simplesmente removendo o glúten da dieta do paciente. "Eu estou falando de cerca de 300 casos, alguns seguidos por anos, afirma o ex-chefe do Departamento de Hospital Universitário Central de Astúrias, Gastroenterologista que sem dúvida aconselha: diante de qualquer distúrbio neurológico, excepto em casos muito avançados, talvez, deva ser recomendado o estabelecimento e monitoramento de uma dieta sem glúten, pois é um tratamento inócuo que pode melhorar o curso clínico e a evolução de muitas dessas patologias ”.

A maioria dos neurologistas, por sua vez, não recomenda isso sem uma associação direta e cientificamente comprovada entre o glúten e o problema em questão. "Não devemos gerar expectativas inadequadas em pacientes", diz Pablo Irimia, membro da Sociedade Espanhola de Neurologia. "Eu também vi casos de câncer serem curados espontaneamente. Existem - acrescenta Antonio Yusta, chefe de Neurologia do Hospital Universitário de Guadalajara. Mas na medicina não discutimos casos isolados, agimos por demonstrações científicas».

Voltar X Avançar

Maria P., no entanto, gostaria de ter sabido há anos sobre essa conexão entre o glúten e alguns distúrbios neurológicos, embora não tenha sido comprovada cientificamente. "Quantos desgostos eu poderia ter evitado", diz a atendente do refeitório de 34 anos, que se lembra dos momentos em que sua vida era um retiro contínuo. Eu andava pela rua e quando via uma linha ou o que quer que fosse eu tinha que voltar. E se eu não encontrasse outro caminho, andaria em círculos. Eu tive dificuldade em me mudar de um quarto para outro. Para tudo, ela precisava de rituais. Um horror!» Agora, desde junho passado, com a dieta livre de glúten, Maria parou de voltar. «Agora eu avanço! Recebi mais responsabilidades no trabalho e me inscrevi em vários cursos; Eu quero aprender. Eu sei que posso fazer isso. Eu até fiz uma viagem! "Ela diz animadamente.

A transformação na vida do psicólogo Javier Alonso Cimadevilla, 57 anos, também foi impressionante. Ele tinha narcolepsia grave. "Eu poderia passar meses com ataques quase que diariamente", revela ele. "Eu desmaiei, tive convulsões. Foi angustiante. As crises foram agudas e pensei em me aposentar». Até que seu neurologista falou da possibilidade de seguir uma dieta. "Ele sugeriu que eu fizesse a análise celíaca, mesmo que não houvesse provas concretas e ele não acreditasse na relação entre o glúten e os distúrbios neurológicos", lembra ele. Na clínica diária, no entanto, ele me disse que já havia visto pacientes com epilepsia e esclerose múltipla que haviam melhorado com a dieta". E assim aconteceu a Alonso, que desde 2004, baniu o glúten de sua vida. "Eu nunca tive convulsões ou cataplexia novamente."

Melhoria frequente

O neurologista Porta-Etessam, da Clínica San Carlos, em Madri, considera existir a relação que o glúten pode ter com a epilepsia ou com outras manifestações neurológicas. "Tende a ser frequente, com a dieta, melhora nos casos de mialgia e fadiga, e também tem sido descrita em ansiedade e depressão", admite.

Em casos de enxaqueca, Yusta Izquierdo concorda que a dieta sem glúten pode melhorar a frequência e a intensidade das dores de cabeça da enxaqueca. "Com a dieta, as drogas para enxaqueca se tornam mais eficazes", diz o chefe de Neurologia do Hospital Universitário de Guadalajara, que também oferece benefícios para as encefalopatias.

Rodrigo Saez, entretanto, acrescenta outras patologias como a neurite óptica, algumas formas de esquizofrenia, certos transtornos do espectro autista, TOC, síndrome de Tourette, algumas formas de Parkinson ou narcolepsia. "Há entre 10 e 20% dos pacientes que poderiam se beneficiar da dieta livre de glúten", diz o gastroenterologista.

Enquanto espera por evidência científica irrefutável, a verdade é que o número de complicações neurológicas que respondem positivamente à dieta livre de glúten tem crescido com o passar do tempo. No entanto, nesse meio século de estudos sobre neurogluten ainda não se sabe ao certo como os peptídeos da gliadina atingem o cérebro e afetam o sistema nervoso central (parte prejudicial do glúten para os celíacos). Sabe-se que eles penetram no corpo por um aumento na permeabilidade da barreira intestinal, mas como eles passam da corrente sanguínea para o cérebro?

"O cérebro é protegido contra elementos que circulam no sangue através da barreira hematoencefálica", explica Hernández Lahoz. Mas no caso de pessoas sensíveis ao glúten, por mecanismos que não são bem conhecidos, essa barreira não desempenha um papel efetivo". Ou seja, os anticorpos gerados chegam  ao cérebro "favorecendo o surgimento de várias doenças neurológicas", explica Rodrigo Sáez. Ele enfatiza a segurança de se fazer uma dieta sem glúten, pois o glúten é um conjunto de proteínas de baixo valor nutricional. "Nenhum valor positivo é conhecido", diz ele, "exceto pelo fato de ajudar a tornar o pão mais macio e inchado".

ANDREA FERNÁNDEZ, 15 ANOS

Diagnóstico: enxaqueca

"A lembrança que tenho de mim mesmo é a de uma garota que chorava o tempo todo. Eu pressionava minha cabeça com as mãos porque sentia como se fosse explodir. E eu chorava, chorava, chorava... Outra lembrança: estar sempre no médico. Todas as semanas. Desde os seis anos de idade ela tinha dores de cabeça muito fortes. Quantas vezes eles ligaram para minha mãe para me pegar na escola porque o barulho no refeitório desencadeou ataques de enxaqueca! E o mesmo nos aniversários. Os gritos de tantas crianças juntas me machucavamm. Então, para mim, a festa durava pouco. Acabava na cama ... e no escuro porque a luz não me ajudava quando aquelas dores de cabeça me atacavam. O barulho, em todo caso, não era o único gatilho. Também estresse. Quando os exames se aproximavam, as dores de cabeça apareciam. Bem, a verdade é que não havia uma razão especial para desencadear as enxaquecas. Era suficiente começar a ler, que é algo que eu amo. Agora é bom contar sobre tudo isso no passado. Foram oito anos de sofrimento. Desde novembro eu não comi nada com glúten e não tenho mais dores de cabeça. Me sinto feliz! Eu tive que fazer duas vezes a biópsia duodenal. A primeira deu pouca suspeita de doença celíaca, mas o resultado da segunda saiu positivo. Acho que finalmente resolvi meu problema». 

AZUCENA ÁLVAREZ ÁLVAREZ, 62 ANOS

Diagnóstico: ataxia cerebelar

"Antes eu não conseguia andar. Quem iria dizer que a farinha me machucou tanto!

"Eu tenho um restaurante e sempre fui muito ativa, mas aos 55 anos minha vida mudou. Comecei a andar mal, indo para o lado e caindo. Eu perdi a força em minhas mãos e era muito difícil para mim segurar as coisas. A caneta não me obedecia: não conseguia escrever. Quando escrevia, tinha pouco controle sobre a minha caligrafia. Falar também era muito difícil. Ninguém me entendia. Um ano depois, fui internada por quatro dias e eles descobriram a doença celíaca e fui diagnosticada com ataxia cerebelar. Desde então, além de não comer glúten, não consigo nem entrar na cozinha do meu restaurante. Com a inalação do pó da farinha fico mal. Parar de trabalhar tem sido muito difícil, mas eu melhorei. Falo melhor, ando melhor e sem ajuda, embora ainda precise. Eu não arrasto mais meus pés, eu os levanto. Eu não tenho tontura ou vômito e parei de tossir.

MIGUEL MÁS CASTALÁ, 69 ANOS

Diagnóstico: síncopes de origem não cardíaca

"Eu estou sem glúten há seis anos. Seis anos sem desmaios ou dor no peito "

"Imagine a situação: dos 40 aos 62 anos de idade, desmaiando com frequência. Tudo começava com uma queimação no meu estômago, eu ficava suado e não tinha ar. Então vinha uma forte dor no meu peito e eu caia no chão. Isso várias vezes por mês, por 22 anos. Você pode imaginar isso? Todos que trabalhavam na ambulância me conheciam e também no hospital. Nenhum especialista poderia me dizer o que causava as síncopes. Cardiologistas descartaram um problema cardíaco. Os neurologistas me fizeram exames, scans, tudo e nada. Fui aos gastroenterologistas: eles me checaram e não chegaram a nenhuma conclusão. Aos 63 anos, eu disse ao cardiologista que não podia mais viver assim. Fui encaminhado ao Dr. Luis Rodrigo Sáez, que fez uma biópsia duodenal e finalmente me deu um diagnóstico: celíaco!

ALONSO CHIMENO CIENFUEGOS, 4 ANOS 

Diagnóstico: encefalopatia epiléptica com retardo psicomotor severo

"Eu não preciso de um pedaço de papel que me diga que o glúten é ruim. Eu vejo"

«O meu filho era como uma boneca de pano. Ele não sorria, não reagia, não fixava os olhos, não prestava atenção, não tinha nenhum movimento voluntário; Com um ano chorava muito e percebemos que toda vez que ele tomava mingau de cereal tinha convulsões muito fortes. Embora os testes celíacos fossem negativos e os médicos nos dissessem que ele tinha que comer cereais, removíamos o glúten e ele parava de chorar e sentir dor, começando a fixar sua atenção, movimentando as pernas e nos ouvindo. Vimos os avanços, mas como não queríamos ter deficiências nutricionais, voltamos, por recomendação médica, à dieta normal. E assim fomos, indo e voltando com a dieta sem glúten até que a adotamos permanentemente. Nos últimos seis meses ele é mais curioso, mais atencioso, mais alegre. Solta a risada! Ele começou a repetir sons, a interagir; e fazê-lo até mesmo maliciosamente. A evolução é tremenda. Eu não preciso de um papel que me diga que o glúten é ruim. Eu vejo".

Viva sem glúten

Viver sem glúten significa excluir trigo, centeio, cevada e, muitas vezes, aveia da dieta. No começo, trata-se de abrir mão de massas, pães, bolos e pizzas. Chocolates também não são permitidos, a menos que o fabricante mostre claramente que não contém glúten. Para celíacos e pessoas sensíveis ao glúten, a lista de proibições é longa, porque quando um alimento não contém este conjunto de proteínas entre seus ingredientes, ele pode ter sido adicionado como um aditivo ou compartilhado maquinário com glúten. Ou seja, devemos estar atentos a tudo, incluindo bebidas - café, chá, cerveja, licores de frutas ... - salsichas, queijos, conservas, patês e doces em geral.

Texto original

https://www.xlsemanal.com/conocer/salud/20170418/cuando-el-gluten-ataca-al-cerebro-celiacos.html

Neurogluten: desordens neurológicas e glúten

DR. LUIS RICARDO RODRIGO SÁEZ - Espanha
09/05/2017
Editado por: ALICIA ARÉVALO BERNAL

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

O neurogluten é entendido como o conjunto de desordens neurológicas relacionadas à presença de uma reação do organismo ao glúten que geralmente ocorre em pacientes celíacos (diagnosticados ou não) e também em pessoas que apresentam sensibilidade ao glúten não-celíaca, diagnosticada ou não(que é uma variante menor da doença celíaca).

Não é um conceito novo. Foi descrito pela primeira vez em 1960 (mais de 50 anos atrás), quando as primeiras descrições da relação entre uma doença neurológica como Ataxia Cerebelar e sensibilidade ao glúten foram feitas por um grupo de neurologistas que trabalhava em Sheffield (Inglaterra) liderados pelo Prof. Marios Hadjivassiliou.

As desordens neurológicas mais associadas ao glúten

Os distúrbios mais conhecidos em adultos e associados às doenças neurológicas do glúten são a Ataxia Cerebelar, toda polineuropatia, esclerose múltipla, algumas epilepsias, enxaquecas, neurites ópticas, algumas formas de esquizofrenia, alguns casos de Parkinson e de parcolepsia.

Na infância, os mais comuns são os transtornos do espectro do autismo (TEA), transtornos obsessivo-compulsivos (TOC), síndrome de Tourette (ST) e várias formas de retardo psicomotor.

A lista é muito ampla e variada e continua a se expandir contínua e progressivamente.

A mensagem a ser transmitida é que existe uma porcentagem pequena, mas importante, entre 10-20% de pacientes neurológicos, que podem se beneficiar no tratamento e no prognóstico com o estabelecimento de uma dieta isenta de glúten (DIG), que deve ser muito rigorosa e por toda a vida, evitando, tanto quanto possível, a presença de contaminação cruzada e todas as possíveis contaminações com traços de glúten.

O risco global estimado de celíacos desenvolverem distúrbios neurológicos ou psiquiátricos é entre 10-20% de todos os processos neurológicos. Em princípio, não há diferenças por idade ou sexo, por isso deve sempre ser investigada rotineiramente frente a qualquer processo neurológico, no momento de sua aparição ou o mais cedo possível, para tentar estabilizar ou recuperar primeiro.

Como é a relação entre alimentos com glúten e distúrbios neurológicos diagnosticados?

O diagnóstico é feito de forma simples e prática, tentando descobrir se essa pessoa tem doença celíaca (DC) ou sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC) , pelos métodos habituais disponíveis.

Para isto o especialista em Gastroenterologia tem que levantar a história clínica do paciente tentando reunir todo o tipo de antecedentes familiares, problemas digestivos de todo o tipo e doenças associadas. Exames de sangue abrangentes, incluindo hemograma completo, função hepática e tireoidiana, metabolismo de ferro e cálcio, níveis séricos de vitamina D, etc.

É desejável determinar anticorpos circulantes relacionados ao glúten, como a antitransglutaminase 2. Os marcadores genéticos de predisposição, como HLA-DQ2 e HLA-DQ8, complementam-se com a realização de uma endoscopia digestiva com a realização de múltiplas biópsias duodenais.

A interpretação dos resultados destes testes tem que ser flexível, uma vez que os anticorpos para investigar doença celíaca são frequentemente negativos em celíacos adultos (até 80%) e isto naturalmente não exclui que o paciente seja celíaco ou tenha SGNC associada e seja aceito como tal.

Outras manifestações extradigestivas da doença celíaca

A doença celíaca, devido à sua natureza autoimune, é frequentemente associada a múltiplas manifestações extradigestivas de vários tipos. Além disso, devido ao seu caráter genético, a doença celíaca tem uma alta incidência familiar, tanto em parentes de primeiro grau quanto de segundo grau.

Dentre eles, a presença de várias manifestações cutâneas de tipos variados é muito freqüente, sendo a dermatite herpetiforme a mais frequente, caracterizada pela presença de lesões vesiculares, com diversas localizações, muito pruriginosas e com predomínio em zonas de fricção. Elas aparecem em até 25% dos pacientes celíacos.

Afecções tireoidianas associadas também são muito comuns, especialmente na forma de hipotireoidismo autoimune (doença de Hashimoto) e menos freqüentemente como hipertireoidismo. Ambos  tem melhora com a dieta sem glúten.

A anemia ferropriva de caráter crônico é a alteração hematológica mais comumente associada, sendo freqüentemente refratária ao tratamento de substituição com ferro oral, devido à deficiência da absorção intestinal presente.

Nas mulheres, distúrbios menstruais de todos os tipos, incluindo períodos prolongados de amenorréia, são muito comuns e também estão freqüentemente associados a distúrbios de fertilidade, como repetição de abortos e partos prematuros, entre outros.

Distúrbios do metabolismo do cálcio se manifestam como dor óssea generalizada, osteopenia, múltiplas fraturas, distúrbios iniciais com cárie frequente e aumento da prevalência de osteoporose precoce.

Perda de cabelo abundante é bastante frequente, em relação à deficiência crônica de ferro, que é valorizada com quedas prolongadas de ferritina no sangue pela diminuição dos depósitos corporais de ferro.

Muitas vezes há uma sensação de exaustão, fadiga fácil e recuperação física retardada, com perda leve de memória, neblina mental e distúrbios freqüentes do sono.

Pode haver olhos e boca secos em relação a uma diminuição na secreção lacrimal e salivar devido a uma síndrome de Sjögren associada .

A presença de vários distúrbios extraintestinais associados fala a favor da presença de uma doença celíaca subjacente e, se associada a uma doença neurológica de qualquer tipo, é propícia ao diagnóstico de DC.

O estabelecimento e o acompanhamento de uma dieta isenta de glúten produzem uma melhoria significativa e contínua, não apenas em termos de aliviar o desconforto digestivo presente, como dor, inchaço abdominal e alteração do hábito intestinal, mas também de todas as doenças associadas, incluindo naturalmente aqueles correspondentes a Neurogluten.

Dr. Luis Rodrigo Sáez é Especialista em Sistema Digestivo. Ele completou seu Bacharel em Medicina pela Universidade Complutense de Madri, terminando seus estudos em junho de 1967. Ele fez sua especialidade na Clínica Puerta de Hierro, em Madri, durante os anos de 1968-71. Ele completou sua Tese de Doutorado em 1975 em Oviedo, uma cidade onde ele fez sua carreira profissional e docente, ininterruptamente entre 1972 e 2014.

Foi Chefe do Serviço de Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Central de Astúrias, em Oviedo, desde 1996. É Professor Catedrático de Medicina desde 1983. Em 2010, foi nomeado Professor de Medicina na Universidade de Oviedo.

Atualmente, ele trabalha como Especialista do Sistema Digestivo em sua Consultoria Particular em Oviedo, há mais de 40 anos.

Texto original:https://www.topdoctors.es/en/articulos-medicos/neurogluten-enfermedades-neurologicas-y-la-intolerancia-al-gluten

O que os médicos precisam saber sobre a doença celíaca

Estima-se que 1% da população mundial tenha doença celíaca, mas até seis de sete pacientes com a doença não são diagnosticados, de acordo com um estudo publicado no  American Journal of Medicine .

Alaina Tedesco

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

A "Healio Internal Medicine"  conversou com Hilary Jericho, professora assistente de pediatria e diretora de pesquisa de estudos clínicos pediátricos do Centro de Doença Celíaca da Universidade de Chicago, para desvendar as complexas causas da doença celíaca e sintomas que os pacientes podem apresentar. Ela também ofereceu aconselhamento a médicos da atenção básica sobre como diagnosticar, manejar e tratar a doença.

P:  Muitos indivíduos com doença celíaca não são diagnosticados. Quais são alguns sinais da doença que os médicos de cuidados primários devem estar cientes?

R:  A doença celíaca é uma das condições mais diversificadas de apresentação. Os sinais clássicos da doença celíaca são sintomas gastrointestinais, como diarreia e dor abdominal. Muitos pacientes com doença celíaca têm gases em excesso e inchaço do abdômen, enquanto outros têm náuseas ou vômitos quando ingerem glúten.

Baixo ganho de peso e baixa estatura também podem ser indicativos de doença celíaca. Um paciente pode ter sintomas atípicos da doença celíaca, que devem estar relacionados à má absorção de nutrientes .

Em crianças, a hipoplasia do esmalte dentário - uma condição em que o esmalte dentário não se forma corretamente porque não está absorvendo os nutrientes corretos - também pode sinalizar a doença celíaca.

Basicamente, qualquer condição como dor articular, dor de cabeça, convulsão, perda de cabelo pode ser sintomas de doença celíaca. Como se isso já não fosse complicado o suficiente, um paciente pode ser 100% assintomático e ter doença celíaca.

Os médicos podem identificar pacientes assintomáticos, examinando regularmente "pacientes de alto risco" ou aqueles que são parentes em primeiro grau de pacientes com doença celíaca.

Há um subconjunto de doenças que compartilham genes com a doença celíaca. A diabetes tipo 1 é uma doença significativa e os pacientes com essa desordem devem ser rastreados rotineiramente, mesmo que sejam assintomáticos. Há um punhado de outros, incluindo síndrome de Down e esclerose múltipla. Não há protocolos de rastreamento definidos nessas populações, mas os médicos devem estar mais vigilantes com esses pacientes.

Os médicos não devem rastrear todo mundo para a doença celíaca, mas eles devem ter um limiar muito baixo para procurá-la. Se um paciente está reclamando repetidamente sobre algo e as causas prováveis não se confirmam com exames, então os médicos devem pensar sobre isso.

Outra correlação significativa que estamos vendo com mais frequência é a infertilidade em mulheres. Os médicos devem considerar o teste para a doença celíaca em mulheres que estão tendo abortos repetidos ou dificuldade para engravidar e nenhuma outra causa é provável.

A doença celíaca pode causar tantas coisas diferentes, por isso é difícil descrever um conjunto de sintomas muito específicos que os médicos precisam procurar. Os médicos só precisam estar conscientes de que está se tornando cada vez mais prevalente e que os pacientes podem apresentar sintomas muito diferentes.

P:  Como os médicos da atenção primária podem gerenciar e tratar os sintomas da doença celíaca em seus pacientes?

R:  O teste que usamos para rastrear a doença celíaca é o anticorpo  antitransglutaminase tecidual IgA (tTG-IgA) porque é barato e é o mais sensível e específico. Cerca de 3% a 4% dos pacientes têm deficiência de imunoglobulina A (IgA), portanto, os médicos devem sempre enviar os dois testes juntos para garantir que os testes sejam confiáveis (dosagem de imunoglobulina A + anticorpo antitransglutaminase IgA),

Se os exames de triagem tTG-IgA e IgA do paciente retornarem anormais, o paciente deve consultar um gastroenterologista para os próximos passos.

O gastroenterologista pode solicitar exames de sangue adicionais mais específicos ou endoscopia digestiva alta para coleta de amostras de tecido do duodeno, o que confirmará se ele tem doença celíaca. Se a doença celíaca for confirmada, os médicos devem indicar ao paciente uma dieta rigorosa, livre de glúten, que é o único tratamento para a doença celíaca.

No entanto, os médicos devem estar cientes de que o teste tTG-IgA pode incluir falsos positivos.

A última coisa que um médico deve fazer se um paciente voltar com uma dose elevada de tTG-IgA é colocá-lo já direto na dieta sem glúten. Se a dieta ajudá-lo a se sentir melhor, o paciente não vai querer voltar a comer gluten e agora ele está comprometido com uma dieta sem glúten ao longo da vida e não houve um diagnóstico correto estabelecido.

P:  Qual é a linha de fundo para cuidar de pacientes com doença celíaca na atenção primária?

R:  É muito difícil pedir aos médicos da atenção básica que examinem, diagnostiquem e tratem a doença celíaca, porque há muitos detalhes minuciosos relacionados à ela.

Os médicos da atenção primária devem saber que a dieta é séria e as repercussões da falta de adesão também são sérias. É fundamental que os pacientes sigam a dieta sem glúten de forma rigorosa. Enquanto a dieta sem glúten pode ser nutritiva se feita corretamente - com cereais integrais, frutas, legumes, carnes e evitando muitos alimentos sem glúten processados ​​- pode ser muito insalubre se não for feita da maneira correta e não for uma dieta equilibrada nutricionalmente.

As famílias muitas vezes incluem muitos alimentos processados ​​que são ricos em gorduras e açúcar. É importante que o celíaco recém-diagnosticado converse com um nutricionista que esteja atualizado sobre doença celíaca e dieta livre de glúten e que assegure que o paciente esteja seguindo a dieta de maneira saudável, evitando deficiências nutricionais.

Comer fora pode ser difícil devido ao aumento do risco de contaminação e ingestão acidental de glúten. Portanto, os médicos devem recomendar que os pacientes limitem as refeições porque geralmente é uma grande área de contaminação. Se houver qualquer preocupação de que a dieta não esteja sendo seguida ou que um paciente precise de orientação, é importante a colaboração com um nutricionista bem treinado para revisar a dieta e tentar identificar as áreas que estão levando a uma possível contaminação.

Informações básicas: Quais são as causas subjacentes da doença celíaca?

Resposta:  Ninguém entende perfeitamente o que faz a roda girar. A doença celíaca pode ocorrer em qualquer parte da vida de uma pessoa, desde a primeira vez que ela consome glúten, que é tipicamente por volta dos 6 meses de idade até com mais de 90 anos de idade.

Existem algumas coisas que precisam existir para desenvolver a doença celíaca. Primeiro, você deve ter os genes para a doença celíaca que são DQ2 e DQ8 .

Os perfis de risco para o desenvolvimento da doença celíaca variam dependendo de quais genes um paciente possui. Ter ambas as cópias dos genes DQ2 (alfa e beta) está associado a maior risco, mas mesmo as pessoas que têm apenas metade do DQ8  ainda podem desenvolver a doença celíaca.

Em segundo lugar, você deve ser exposto ao glúten, que é encontrado em três cereais: trigo, centeio e cevada. Se você tirar o gluten da dieta de uma pessoa com doença celíaca ativa, tudo deve curar - quaisquer anormalidades, sintomas, achados de laboratório ou qualquer outra coisa relacionada à doença celíaca ativa deve normalizar.

Múltiplos estudos mostram que cerca de 30% a 40% da população tem o gene da doença celíaca, mas apenas 1% da população desenvolve a doença. A questão é, por que só ocorre em 1% das pessoas com os genes? Acredita-se que algum tipo de gatilho ambiental estimule a situação nesses pacientes que estão comendo glúten e têm essa predisposição genética.

Os pesquisadores analisaram muitos gatilhos em potencial, desde a exposição a antibióticos até infecções e quando e como o glúten é introduzido. No entanto, não há evidências claras indicando o que faz com que algumas pessoas desenvolvam a celíaca e outras não, atualmente.

Se um paciente tem os genes, está comendo glúten e um desses fatores ambientais ocorre, as bactérias normais em seu intestino serão rompidas e uma composição mais pró-inflamatória será favorecida. O intestino então se torna permeável e o glúten atravessa o revestimento, levando a uma resposta inflamatória em vez de nossa resposta tolerogênica normal (absorção e processamento de glúten para nutrientes e energia sem inflamação).

A via inflamatória faz com que nosso sistema imunológico responda negativamente ao glúten. A produção de células inflamatórias e células T leva a essa infiltração de células inflamatórias no revestimento da primeira parte do trato intestinal, no duodeno e na atrofia das vilosidades responsáveis ​​pela absorção. Isso, em última instância, leva à má absorção de nutrientes e a sintomas como cãibras, diarréia e baixo peso e baixa estatura.

A má absorção de nutrientes no duodeno também pode levar a outras repercussões, como anemia por deficiência de ferro, osteopenia e osteoporose e má absorção de cálcio e vitamina D.

Referência: 

Paez MA et al. Am J Med . 2017; doi: 10.1016 / j.amjmed.2017.05.027.

1 https://www.healio.com/internal-medicine/gastroenterology/news/online/%7B04c03eff-5fc4-4842-8131-90d82b56ab90%7D/qa-what-primary-care-physicians-need-to-know-about-celiac-disease

Fonte original:

https://theceliacscene.com/what-doctors-need-know-celiac-disease/

Depressão é mais comum em adolescentes com doença celíaca

Adolescentes celíacos são mais propensos a sofrer de depressão e problemas de comportamento

Por Jane Anderson

Tradução: Google / Adaptação:Raquel Benati

Adolescentes que têm doença celíaca parecem sofrer mais freqüentemente de transtornos mentais - especificamente, depressão e transtornos de comportamento disruptivo, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno opositivo-desafiador (TOD) do que seus pares não celíacos.

Não está claro porque isso ocorre, mas os pesquisadores especulam que a desnutrição causada pela doença celíaca pode ter um papel importante.

Independentemente do motivo, há algumas evidências de que a depressão, o TDAH e outros problemas comportamentais podem melhorar ou até mesmo diminuir totalmente com a dieta sem glúten - o que pode fornecer algum incentivo extra para que seu filho adolescente siga rigorosamente a dieta.

TDAH é comum em adolescentes 

com doença celíaca

Há uma forte ligação entre a doença celíaca e TDAH - estudos descobriram doença celíaca não diagnosticada em uma alta porcentagem de adolescentes (até 15%) com diagnóstico de TDAH. Para comparação, a doença celíaca é encontrada em cerca de 1% da população geral.

Em adolescentes e adultos, a dieta livre de glúten parece ajudar a melhorar a concentração e outros sintomas do TDAH, incluindo hiperatividade e impulsividade, de acordo com alguns estudos.

Nenhum estudo analisou adolescentes com sensibilidade ao glúten não-celíaca para ver se eles sofrem de mais TDAH, mas alguns relatos de adolescentes e seus pais indicam que uma dieta sem glúten pode ajudar com o TDAH se o adolescente em questão é sensível ao glúten .

Outro estudo analisou a doença celíaca e todos os transtornos do comportamento disruptivo, que incluem TDAH, TOD e transtorno de conduta. Esse estudo descobriu que 28% dos adolescentes com doença celíaca tinham sido diagnosticados com um distúrbio de comportamento disruptivo em algum momento, em comparação com apenas 3% dos adolescentes não-celíacos. 

"Na maioria dos casos, esses distúrbios precederam o diagnóstico da doença celíaca e seu tratamento com uma dieta livre de glúten", disseram os autores, acrescentando que os adolescentes celíacos seguindo a dieta sofriam de problemas atuais com transtorno de comportamento disruptivo na mesma proporção que os não adolescentes celíacos.

Depressão comum entre adolescentes celíacos

Não houve tanta pesquisa envolvendo adolescentes celíacos e depressão como houve sobre glúten e depressão em adultos, mas a pesquisa que foi feita indica que é um problema bastante comum em adolescentes. Para adultos, numerosos estudos mostram uma ligação entre o glúten e a depressão , tanto para adultos celíacos como para aqueles diagnosticados com sensibilidade ao glúten não celíaca.

No estudo que analisou transtornos de comportamento disruptivo em adolescentes celíacos, os pesquisadores também perguntaram sobre a história de transtorno depressivo maior - depressão dos adolescentes e descobriram que 31% dos adolescentes relataram um episódio de depressão maior em algum momento. Apenas 7% dos indivíduos não-celíacos controle relataram uma história de depressão.

Os pais devem procurar os sinais 

de depressão em seus adolescentes

Assim como no transtorno do comportamento disruptivo, a retirada do glúten  da dieta pareceu aliviar os sintomas depressivos e reduzir os níveis de transtorno do grupo controle.

Há evidências de um estudo que adolescentes com doença celíaca não diagnosticada e depressão têm níveis de triptofano e certos hormônios mais baixos que o normal quando comparados àqueles sem depressão, o que pode levar a problemas de humor e sono (o glúten também pode afetar o sono ).

Nesse estudo, os adolescentes tiveram uma diminuição significativa na depressão após três meses com uma dieta sem glúten. Isso coincidiu com a diminuição dos sintomas da doença celíaca dos adolescentes e também com a melhora nos níveis de triptofano.

Outros Transtornos Mentais 

 em Crianças Celíacas

Há evidências médicas de taxas levemente mais altas de condições neurológicas ou psiquiátricas, como epilepsia e transtorno bipolar, em crianças que foram diagnosticadas com doença celíaca - um estudo encontrou tais problemas em 15 de 835 crianças celíacas e identificou novos casos de doença celíaca em sete de 630 crianças com um distúrbio neurológico.

No entanto, assim como o glúten e o transtorno bipolar e o glúten e a epilepsia em adultos, não está claro qual é a conexão entre as condições e muito mais pesquisas são necessárias.

Pode ser difícil seguir uma dieta sem glúten , especialmente quando você é adolescente e seus amigos não têm restrições alimentares. Portanto, é possível que crianças e adolescentes sem glúten sofram mais com alguns distúrbios mentais - especificamente, depressão, ansiedade e sintomas comportamentais - simplesmente por causa das dificuldades sociais envolvidas no acompanhamento da dieta sem glúten.

Em um estudo, crianças e adolescentes com uma dieta estrita sem glúten apresentaram sintomas comportamentais e emocionais mais freqüentes vários anos após o início da dieta. Além disso, crianças e adolescentes naquele estudo pareciam apresentar aumento de depressão e ansiedade, a partir do momento em que ficaram sem glúten.

Não está claro o que os resultados desse estudo significaram, mas os autores especularam que a dieta era a causa. 

"A introdução da dieta livre de glúten resulta em uma mudança radical nos hábitos alimentares e no estilo de vida das crianças com DC, e pode ser difícil de aceitar e estressante", disseram os autores.

Esse estresse contribui para a ansiedade, que surge como depressão em meninas e agressividade, além de irritabilidade em meninos, disseram os autores. Adolescentes freqüentemente têm mais dificuldade em aceitar suas novas restrições alimentares do que as crianças menores, acrescentaram.

Independentemente disso, se você acredita que seu filho adolescente está sofrendo de depressão ou ansiedade, converse com seu médico sobre obter um encaminhamento para um profissional de saúde mental.

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20 sinais e sintomas de TDAH em meninas

Nem todas as meninas com TDAH exibirão todos os seguintes sinais e sintomas. Por outro lado, ter um ou dois destes não é sinônimo de diagnóstico de TDAH em si. No entanto, se sua filha parece exibir alguns desses sintomas de forma contínua, uma discussão com um profissional experiente pode ser benéfica.

1. Dificuldade em manter o foco; se distrai facilmente
2. Muda o foco de uma atividade para outra
3. Desorganizada e bagunçada (em sua aparência e espaço físico)
4. Esquecida
5. Problemas para concluir tarefas 
6. Sonha acordada e em um mundo próprio 
7. Leva tempo para processar informações e orientações; parece que ela não te ouve
8. Parece estar cometendo erros "descuidados"
9. Frequentemente atrasada (má administração do tempo) 
10. Hiperfalante (sempre tem muito a dizer, mas não é boa em ouvir)
11. Hiperreatividade (respostas emocionais exageradas)
12. Impulsividade verbal; deixa escapar e interrompe os outros
13. Parece ficar chateada facilmente 
14. Altamente sensível ao ruído, tecidos e emoções
15. Não parece motivada
16. Não parece estar tentando 
17. Parece tímida
18. Isolamento
19. Chora facilmente 
20. Muitas vezes pode bater as portas ao fechá-las 

Texto original:

https://www.verywellhealth.com/depression-behavior-issues-in-celiac-teens-563017